Муниципальное бюджетное учреждение
«Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса»
ПРИМЕНЕНИЕ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМА В УСЛОВИЯХ
ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Екатеринбург
Министерство здравоохранения РФ
ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет
Кафедра скорой медицинской помощи
Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга
Муниципальное бюджетное учреждение
«Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса»
Применение электрокардиографии
в диагностике острого коронарного
синдрома
в условиях догоспитального этапа
скорой медицинской помощи
Учебно-методическое пособие
( Издание третье, переработанное и дополненное)
Екатеринбург
Учебно-методическое пособие составлено на кафедре скорой медицинской помощи (Зав. - профессор Л.А.Соколова), Уральского государственного медицинского университета (ректор профессор С.М. Кутепов). и в муниципальном бюджетном учреждении «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса», (Главный врач, к.м.н. – И.Б.Пушкарёв).
Автор – ассистент кафедры скорой медицинской помощи УГМУ, врач-методист муниципального бюджетного учреждения «Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса», кандидат медицинских наук В.И. Белокриницкий,
Рецензент - доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой госпитальной терапии УГМУ, главный терапевт УрФО, А.Н. Андреев.
Компьютерные иллюстрации – к.м.н. Ф.Д. Ваисов.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АП - анамнез приступа
ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов
ГИДУВ – государственный институт для усовершенствования врачей
ДЖ - джоуль, единица измерения напряжения.
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
ККП - консультативно-кардиологический пост
ЛЭК - лечебно-экспертная комиссия
ОКП - острая коронарная патология
ОКС - острый коронарный синдром
ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения
СОМИВЦ – Свердловский Областной Медицинский Информационно-Вычислительный Центр
СМП - скорая медицинская помощь
ЧСС - число сердечных сокращений
ЭИТД - электроимпульсная терапия дефибриллятором
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма
ЭМП - экстренная медицинская помощь
УДК…….
Применение электрокардиографии в диагностике острого коронарного
синдрома в условиях догоспитального этапа
скорой медицинской помощи, Екатеринбург, УГМА, 2015, 119 с.
Настоящая работа не претендует на роль самостоятельного пособия по электрокардиографии, которых в настоящее время издано достаточное количество. Автор ставил своей целью научить врача скорой помощи, фельдшера, студента применить на практике теоретические знания, полученные ими в учебных заведениях, из различных источников по ЭКГ, применительно к скорой помощи, условия работы которой существенно отличаются от таковых в стационаре, в кабинете функциональной диагностики или даже в поликлинике, где у медицинского работника есть постоянное рабочее место, а записью и анализом электрокардиограмм занимаются отдельные специалисты. Задача данного пособия на основе анализа, с помощью наглядных примеров, уберечь от возможных ошибок, могущих возникнуть в работе, особенно при недостатке опыта. А что такое ошибка в работе скорой помощи? Это неверно поставленный диагноз, это больной, который нуждается в госпитализации, оставлен дома, это неадекватная терапия и целый ряд других последствий, не всегда безопасных для больного.
В основу пособия положен материал ряда известных руководств по ЭКГ как отечественных, так и зарубежных, рекомендации ВНОК (2007), а также личный опыт автора, полученный им за время работы в кардиологической службе скорой помощи г. Екатеринбурга, начиная с 1960 года, (с момента ее основания ). В работе приводится 22 примера дефектов тактики и диагностики из них 12 – в работе скорой помощи, 10 – в работе поликлиник. Работа содержит 42 иллюстрации в основном тексте и 13 – в приложении, 3 таблицы, 29 литературных источников
ISBN…….
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ---------------------------------- ---6
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ------------------------------------ - 8
ВВЕДЕНИЕ_---------------------------------------------------------------------------- -10
I. РОЛЬ ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ
ПАТОЛОГИИ------------------------------ - -11
КОГДА НЕОБХОДИМО ЗАПИСЫВАТЬ ЭКГ ?------------------------- 22
ПРАВИЛА ЗАПИСИ ЭКГ ---------------------------------------------------- - -23-
СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ----------------------------------------------- --- 32
УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ --------------------------------------------------- -- 33
ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ------------------------------------------------------- -- 33
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ --------------------------------------- --- 35
АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ, ВОЗМОЖНЫХ ПРИ ЭКГ-ОБСЛЕДОВАНИИ --- 37
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ -------------------------------------------------------- ---- 48
ЭКГ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ОКП --------------------------- -----58
МЕТОДИКК РАСЧЕТА ЭКГ ------------------------------------------------ ------61
ЭКГ-ЗАКЛЮЧЕНИЕ ---------------------------------------------------------- -------66
II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И Б С ------------------ 71
ПОЛНАЯ А-В БЛОКАДА --------------------------- --------------------- --- 72
СХЕМА ИНФОРМАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО---- -- 74
Жалобы--------------------------------------------------------------------------------- --74
АНАМНЕЗПРИСТУПА ---------------------------------------------------------- -75
Стенокардия ------------------------------------------------------------------ ------ ---77
ИНФАРКТ МИОКАРДА ---------------------------------------------------------- - --91
ЗАКЛЮЧЕНИЕ -------------------------------------------------------- ----98
РЕКООМЕНДАЦИИ ВНОК--------------------------------------------------- - ----98
III. ЛИТЕРАТУРА ----------------------------------------------- ---108
IV. ПРИЛОЖЕНИЕ 1------- ------------------------------- - --110
V ПРИЛОЖЕНИЕ 2----------------------------------------========= =--115
Область применения
Настоящая работа будет полезна студентам–медикам, врачам и самостоятельно работающим фельдшерам скорой помощи – всем тем, кому по роду работы приходится использовать ЭКГ для диагностики, при проведении диффдиагностики, особенно на начальных этапах самостоятельной работы.
Цель учебно-методического пособия
Автор ставил своей целью научить врача скорой помощи, фельдшера, студента, применить на практике теоретические знания, полученные ими в учебных заведениях, из различных источников по ЭКГ. Условия работы в скорой помощи существенно отличаются от таковых в кабинете функциональной диагностики стационара или даже в поликлинике. У медицинских работников этих учреждений есть постоянное рабочее место, а записью и анализом электрокардиограмм занимаются отдельные специалисты. Задача данного пособия на основе анализа, с помощью наглядных примеров, уберечь от возможных ошибок, могущих возникнуть, особенно, в начале самостоятельной работы.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Первое издание «Рекомендаций» вышло в 1994 году [13]. Необходимость в нем была обусловлена тем обстоятельством, что в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР Е.И.Чазова линейные бригады скорой медицинской помощи, как ранее специализированные, были также оснащены электрокардиографами. По понятным причинам врачи линейных бригад не могли в короткий срок получить достаточную подготовку по такому серьезному разделу внутренней медицины, как электрокардиография. Пройдя беглый курс подготовки по этой дисциплине, врач должен был для закрепления полученных знаний иметь возможность регулярной практики, применяя этот метод на вызовах. Однако, структура вызовов линейных бригад не давала такой возможности, так как по алгоритму посыла на вызовы кардиологического профиля диспетчерская направляла, преимущественно, кардиологические бригады. Такой диссонанс между недостаточной подготовкой и отсутствием возможности регулярного тренинга приводил ( и приводит) к многочисленным ошибкам, как в диагностике острой коронарной патологии за счет необоснованной переоценки данных ЭКГ, так и за счёт недооценки т. н. «малых признаков», что в обоих случаях указывает на недостаточное владение методом. Это обстоятельство и определило интерес практических врачей к указанному пособию. Кроме того, появились новые рекомендации по лечению и диагностике ОКС, что нашло отражение в новом пособии.
После восстановления в 2003 году цикла СМП для студентов УГМА (по нашей инициативе), интерес к «Рекомендациям» еще более повысился, теперь еще и со стороны студентов, так как в вузовской программе изучению ЭКГ, а особенно ее практическому применению в условиях догоспитального этапа, отводится явно недостаточно времени. На время прохождения цикла студенты имели возможность использовать, в числе другой литературы, и упомянутые «Рекомендации». ( С появлением у станции скорой помощи г. Екатеринбурга своего сайта, студенты получили возможность знакомиться с данным пособием, как и с другими материалами, на сайте – www. 03 ekb.ru)
В работе скорой помощи, в отличие от кабинетов функциональной диагностики, получение данных ЭКГ-обследования больного неразрывно связано с постановкой диагноза этим же врачом, поэтому во втором издании предпринята попытка совместного изложения вопросов диагностики с учетом данных ЭКГ, причём автор старался обратить внимание читателя на то обстоятельство, что последнее слово всегда должно оставаться за правильной оценкой клинической картины. Приводимыми примерами автор пытается это иллюстрировать.
Выпуск настоящего издания, по мнению автора, должен удовлетворить потребность читателя. Методические рекомендации адресованы работникам скорой помощи, а также студентам медицинских учебных заведений.
Во втором издании уделено больше внимания, наряду с электрокардиографической, клинической диагностике острой коронарной патологии, даются рекомендации по сбору анамнеза, в частности «анамнезу приступа», что является приоритетной разработкой нашей станции, своеобразным « know how » [16], дифференциальной диагностике форм ИБС с кардиалгиями другого генеза.
Автор с благодарностью воспримет конструктивные критические замечания и пожелания, которые постарается учесть в дальнейшей работе.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ
С момента выхода второго издания (2006 г.) прошло девять лет. Каждый руководитель подстанции получил необходимое количество экземпляров. Оно стало доступным не только работникам скорой помощи, но и студентам медакадемии. Но не только это обстоятельство определило выход в свет третьего издания.За истекшие 9 лет обновилась часть состава сотрудников скорой помощи.Кроме этого, в экспертной работе, проводимой в МБУ «ССМП им. В.Ф.Капиноса» приходится сталкиваться с диагностическими ошибками, связанными с неправильным толкованием рекомендаций Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК) о формулировке группы диагнозов Острый Коронарный Синдром и Инфаркт миокарда. По мнению авторов рекомендаций, они должны были внести «ясность в умы наших врачей». Повседневная практика показывает, что пока цель не достигнута.
На протяжении многих лет классическими опорами для постановки диагноза ОКС или Инфаркт миокарда считаются: 1. Жалобы. 2. Клиническая картина. 3.Данные Электрокардиографического исследования. Так как речь идёт об условиях догоспитального этапа, то автор сознательно не упомянул использование биохимических тестов, информативность которых проявляется, как правило, не ранее третьего- четвёртого часа. Что касается первых двух составляющих, то здесь ничего не изменилось. Что касается данных ЭКГ. В соответствии с рекомендациями ВНОК, появилась более подробная детализация электрокардиографических изменений: ИМ с подъёмом сегмента ST, ИМ без подъема ST, ОКС с подъёмом ST, ОКС без подъёма ST и т.д. Вот такая детализация оказалась не под силу некоторым нашим врачам. В свете этих указаний для диагностики ОКС врачи ищут элевацию сегмента ST, не обращая внимание на наличие других признаков, например, депрессию этого сегмента. Кроме того, они не придают значение незначительной элевации сегмента ST, полагаясь на рекомендации Комитета, где сказано, что принимать во внимание следует только элевацию 2 и более мм. в двух смежных отведениях. Правильная формулировка диагноза уже на этапе скорой помощи имеет значение для адресной госпитализации больных с учетом их дальнейшего специфического лечения. Причина в том, что рекомендации, вся монографическая литература написана на материале клиник, куда больной у ж е поступил и ЭКГ картина проявилась полностью. Врач скорой помощи прибывает к больному иногда через 30 мин. от начала приступа, когда сегмент ещё не занял «свое» типичное положение. Элевация не достигля «положенных» миллиметров, что побуждает неопытного врача не придавать значения малым признакам. [26].
Поэтому автор счёл целесообразным в третьем издании изложить основы диагностики различных проявлений ОКС, основываясь на рекомендациях ВНОК (2007 год). Читатель встретит здесь наиболее распространённые ошибки, возникающие в диагностике ОКС и ИМ, приведены новые примеры ошибок, совершенных врачами при анализе электрокардиограмм и связанными с ними тактическими дефектами.
Рецензия
на учебное пособие «Применение электрокардиографии в диагностике острого коронарного синдрома в условиях догоспитального этапа скорой медицинской помощи». Автор: врач-методист МБУ «СМП им. В.Ф. Капиноса», ассистент кафедры СМП УГМУ, к.м.н. В.И. Белокриницкий.
Предлагаемая работа, как следует из аннотации, не претендует на роль самостоятельного учебного пособия по электрокардиографии. Автор ставил своей целью научить врача скорой помощи, фельдшера, студента, применить в практической работе теоретические знания, полученные в учебных заведениях, из различных источников по ЭКГ. Задача данного пособия на основе анализа, с помощью наглядных примеров, уберечь от возможных ошибок, могущих возникнуть в работе, особенно при недостатке опыта. На конкретных примерах автор разбирает дефекты, которые наиболее часто встречаются в работе догоспитального этапа. В многочисленных руководствах по электрокардиографии внимание уделяется, в основном, процессам, протекающим в миокарде, разбираются отдельные виды патологии и форма ЭКГ при них. Но не уделяется должного внимания происхождению ошибок и их профилактике. Предупреждая читателя' от опасности переоценки роли ЭКГ, (при неправильном её толковании), автор приводит основные диагностические критерии, способствующие правильной постановке диагноза: сбор анамнеза, адаптированного для условий скорой помощи (т.н. анамнез приступа), оценка жалоб, клинических данных, для исключения диагностических ошибок приводит рекомендации ВНОК. Всё перечисленное делает работу гораздо шире, чем только анализ ЭКГ. Фактически, это не пособие по анализу ЭКГ, а пособие по диагностике, в которой одной из составляющих является ЭКГ.
В основу пособия положен материал ряда известных руководств по ЭКГ как отечественных, так и зарубежных, а также личный опыт автора, полученный им за время работы в кардиологической службе скорой помощи г. Екатеринбурга, начиная с 1960 года, (с момента ее основания ).
Работа выполнена на хорошем научном уровне, а язык изложения доступен не только врачу, но и фельдшеру и студенту.
Может быть рекомендована в качестве учебного пособия для врачей-интернов и студентов УГМУ, врачей и фельдшеров скорой помощи.
Заведующий кафедрой госпитальной терапии УГМУ,
Доктор медицинских наук, профессор,
Главный терапевт УрФО,
А.Н. Андреев.
23.04.2014.