Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с синдромом вегетативной дисфункции, часто лабильный характер АГ), диагноз гипертонической болезни следует устанавливать только у подростков 16 лет и старше в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года и более или ранее – при наличии поражений органов-мишеней.
Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах- мишенях.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.
III. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Цельюлечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.
Задачилечения включают в себя:
· достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста;
· улучшение качества жизни пациента;
· профилактику поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся изменений;
· профилактику гипертонических кризов.
Общие принципы ведения детей и подростков с АГ:
1. При выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию «высокое нормальное АД», медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение.
2. При выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию «артериальная гипертензия I степени», медикаментозная терапия назначается при неэффективности немедикаментозного лечения в течение 6 – 12 месяцев.
3. При выявлении у ребенка или подростка артериальной гипертензии II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.
4. Если у подростка 16 лет и старше выявляется высокая группа риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной независимо от степени АГ.
5. Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение суточного мониторирования АД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
6. Выбор препарата осуществляется с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.).
7. Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства.
8. При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства проводится замена на препарат другого класса.
9. Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме.
10. При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.
11. Оценка эффективности гипотензивного средства проводится через 8-12 недель от начала лечения.
12. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 месяца, предпочтительнее – 6 - 12 месяцев.
13. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль над эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.
Немедикаментозное лечение.
Показанием к немедикаментозному лечению детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.
Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.
Немедикаментозное лечение включает в себя:
1. Отказ от курения.
2. Уменьшение избыточной массы тела (МТ).
Для оценки массы тела необходимо использовать индекс Кетле (Приложение 7.). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию физической активности и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона).
3. Оптимизация физической активности;
Регулярные занятия физической культурой помогают:
· контролировать МТ;
· снизить АД;
· повысить уровень холестерина липопротеинов высокой плотности;
· уменьшить риск диабета и некоторых форм рака;
По рекомендации Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в неделю - интенсивным физическим нагрузкам (Таблица 6 и 7).
Примеры умеренной физической активности:
- Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут).
- Езда на велосипеде (8 км за 30 минут).
- Танцы в быстром ритме (продолжительность 30 минут).
- Игра в баскетбол (в течение 15-20 минут).
- Игра в волейбол (в течение 45 минут).
Таблица 6.Физическая активность и расход калорий.
| Вид физической активности | Расход энергии (кал/час) |
| Работа по дому | |
| Настольный теннис | |
| Ходьба | 350-450 |
| Танцы | 350-450 |
| Баскетбол | 370-450 |
| Работа в саду и огороде | 300-500 |
| Футбол | 600-730 |
| Плавание | 580-750 |
| Бег | 740-920 |
Таблица 7.Характеристика видов спорта в зависимости от выраженности динамического компонента.
| Низкий динамический компонент | Умеренный динамический компонент | Высокий динамический компонент |
| Бобслей Различные виды метания снарядов Гимнастика Каратэ, дзюдо Санный спорт Альпинизм Водные лыжи Тяжелая атлетика Виндсерфинг | Бодибилдинг Рестлинг Горные лыжи | Бокс (не рекомендуется) Велосипед Десятиборье Коньки Гребля |
АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не может быть препятствием для участия в спортивных состязаниях. Необходимо каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических упражнений на уровень АД.
Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II степени. При АГ II степени ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом. Если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.
4. Отказ от потребления алкоголя.
5. Рационализация питания.
Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию артериального давления (АД) с помощью понижения возбудимости центральной нервной системы, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализации водно-солевого баланса и тонуса сосудов (Приложение 10).
При этом основными принципами лечебного питания должны служить:
1) Физиологическая полноценность рациона, который должен содержать все необходимые незаменимые и заменимые факторы питания в количествах, соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии.
2) Ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния.
3) Оптимальный жирно-кислотный состав с содержанием растительных жиров в диете не менее 30% от общего содержания жиров.
4) Для модификации пищевого поведения у детей и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы (орлистат), аноректики (сибутрамин).