Разделение кровотечений на разные виды несет в себе большую целесообразность в связи с легкостью определения лечебной тактики на разных этапах медицинской помощи.
Наружные кровотеч. (истечение крови с непосредственным контактом с внешней средой):
Капиллярные;
Артериальные;
Венозные;
Смешанные.
Внутренние кровотечения(излитая кровь не имеет контакта с окруж. средой):
В свободную брюшную полость;
Кровоизлияния во внутренние органы (внутриорганные гематомы);
Желудочно-кишечные кровотечения.
По величине кровопотери при любом кровотечении:
Легкая кровопотеря;
Кровопотеря средней тяжести;
Тяжелая кровопотеря;
Крайне тяжелая кровопотеря.
Капиллярные кровотечения. Самый частый вид наружных кровотечений. Возникают при любых травматических повреждениях с нарушением целостности кожных покровов. Проявляются неинтенсивным равномерным истечением крови из раны вследствие повреждения капилляров (самых мелких сосудов организма). Редко приводят к сильной кровопотере, так как в большинстве случаев останавливаются самостоятельно. Не представляют трудностей ни для диагностики, ни для лечения. Исключение составляют обширные поверхностные раны, при которых длительное пренебрежение с оказанием медицинской помощи способно вызвать большую кровопотерю.
Венозные кровотечения. Возникают при поверхностных и глубоких ранениях любых размеров, при которых нарушается целостность подкожных или межмышечных вен. При этом возникает достаточно интенсивное кровотечение. Клинически распознать венозное кровотечение могут такие симптомы:
Темная кровь;
Кровотечение очень сильное по типу постоянного потока крови из раны;
Уменьшается при придавливании участка ниже ранения.
Венозные кровотечения крайне опасны, если не будет своевременно оказана медицинская помощь. В таком случае в короткие сроки возникает массивная кровопотеря, вплоть до шокового состояния. Они редко останавливаются самостоятельно, поэтому пренебрегать их остановкой не стоит. Поверхностные вены кровоточат менее интенсивно, повреждения глубоких – вызывают профузные кровотечения.
Артериальные кровотечения. Учитывая глубокое залегание артерий в тканях, их повреждение встречается реже всего. Самые частые причины – это ножевые, огнестрельные и минно-взрывные ранения. В быту это могут быть колотые раны тонкими и узкими предметами. Клинически заподозрить артериальное кровотечение можно по таким признакам:
Ярко-красная кровь;
Истекает в виде пульсирующей струи;
Очень интенсивное;
Не уменьшается при обычном придавливании раны или тканей выше и ниже нее;
Локализация раны соответствует проекции хода крупных артерий.
Обычно артериальные кровотечения очень интенсивные и быстро приводят к массивной кровопотере и шоку. Если происходит полный разрыв артерии, то всего за одну минуту можно потерять практически весь объем циркулирующей крови. Поэтому такие кровотечения требуют незамедлительной помощи.
Внутренние кровотечения
В отличие от наружных кровотечений, при которых нельзя не заметить их симптомов, внутренние более коварны. Ведь распознать их не так легко. Обычно они проявляют себя при уже достаточно большой кровопотере. Поэтому крайне важно знать все возможные признаки этого опасного состояния. К ним относятся:
Общая слабость и сонливость;
Дискомфорт или боль в животе;
Немотивированное снижение артериального давления;
Частый пульс;
Бледность кожи;
Появление боли в одной из половин шеи, возникающей в горизонтальном положении и уменьшающейся в вертикальном (симптом Ваньки-встаньки).
Возникновению внутренних кровотечений предшествуют закрытые либо проникающие ранения живота, поясницы, переломы ребер, колото-ножевые или огнестрельные повреждения. При этом происходит повреждение внутренних органов, что становится причиной нарушения целостности сосудов и кровотечения. Как результат – скопление крови в брюшной полости, грудной клетке, пропитывание ею поврежденного органа или внутренностной жировой клетчатки (гематомы).
Такие кровотечения могут прогрессировать молниеносно, но и могут нарастать в течение нескольких дней после травмы. Все зависит от их интенсивности и объема повреждения травмированного органа. Обычно страдает селезенка, реже печень. При одномоментном их разрыве кровотечение возникает сразу, при двухмоментном разрыве сначала возникает внутриорганная гематома, которая разрывается через несколько дней, вызывая мгновенное утяжеление состояния больного.
Желудочно-кишечные кровотечения, Данный вид кровотечений нельзя классифицировать однозначно. Ведь кровь истекает в просвет желудочно-кишечного тракта, но при этом она контактирует с воздухом. Но это не столь важно, как обнаружение симптомов такого состояния. Ведь от своевременности иногда зависит жизнь больного.
Признаками ЖКК можно считать: - Общую слабость и головокружение; - Частый пульс и сниженное давление; - Бледность кожи; - Рвоту кровью или коричневой массой; - Жидкий кровянистый или густой черный кал.
ЖКК бывают при язвенной болезни, опухолевых заболеваниях, различных некротических процессах в слизистой оболочке пищеварительного тракта и некоторых других болезнях.
Лечебная тактика должна быть дифференцированной и зависит от конкретного вида кровотечения. Существует общий объем мероприятий, который должен выполняться при любом его виде. Все специфические манипуляции носят целенаправленный характер, поскольку неправильное их оказание может нанести вред больному. К общим мероприятиям помощи при кровотечениях можно отнести:
- Уложить пострадавшего в горизонтальное положение;
- Следить за сознанием, пульсом и артериальным давлением;
- Промыть рану перекисью водорода и наложить давящую чистую повязку;
- По возможности приложить холод к источнику кровотечения;
- Транспортировать больного в ближайшее учреждение.
Перечисленные мероприятия никогда не повредят, независимо от источника и особенностей кровотечения. Дифференцированная тактика приведена в виде таблицы.
| Вид кровотечения | Объем необходимых мероприятий | |
| Первая помощь (временная остановка кровотечения) | Спец. мед. помощь (окончательная остановка кровотечения) | |
| Капиллярное | 1. Промыть рану антисептиком; 2. Закрыть стерильной сухой или смоченной перекисью повязкой. | Зашивание раны при необходимости. |
| Венозное | 1. Выполнить мероприятия, как при капиллярном кровотечении; 2. Наложить давящую повязку, захватывая рану с выше- и нижележащими участками (около 10-15 см). | 1. При повреждении поверхностных вен производится их перевязка и зашивание раны; 2. При повреждении глубоких вен ушивается дефект в вене и кожная рана. |
| Артериальные | 1. Выполнить общие мероприятия; 2. Пальцевое сдавление кровоточащего сосуда в ране; 3. Тугое тампонирование раны повязкой, смоченной перекисью; 4. Наложение жгута выше от места ранения. | Ушивание или протезирование поврежденной артерии с дальнейшим зашиванием раны. |
| Внутренние и желудочно-кишечные кровотечения | Общие мероприятия при кровотечениях, характерные для догоспитального этапа. | 1.Введение кровоостанавливающих препаратов; 2. Инфузионная терапия для восполнения кровопотери; 3. Наблюдение; 4. ОВ при наличии признаков продолжающегося кровотечения. |
Правила наложения жгута
Жгут должен накладываться исключительно при артериальных кровотечениях. Его ошибочное использование при венозных кровотечениях приведет к их усилению. Характеристика правильного наложения жгута:
1. Накладывается на пораженный сегмент не ниже, чем за 20 см от раны. Можно выше. Более низкое расположение допустимо только при невозможности выполнить классическое пособие;
2. На кожу под жгутом прокладывается тканевая повязка;
3. В качестве жгута может использоваться специальных кровоостанавливающий жгут или подручные материалы, заменяющие его;
4. Первые круговые туры жгута вокруг конечности менее тугие. После них следует наложить более тугие туры;
5. После правильно наложенного жгута кровотечение уменьшается. Если этого не произошло, это говорит либо о неправильном его наложении, либо об отсутствии показаний для этого;
6. Допустимая длительность удержания жгута на конечности не должна превышать 2-х часов летом и 1-1,5 часов зимой;
7. Если наложить жгут невозможно (ранения шеи, высокие раны плеча и бедра) его заменяют другие способы остановки кровотечения: наружное пальцевое придавливание пульсирующего сосуда выше раны или непосредственно в ней.
15. Способы окончательной остановки кровотечений: механические, физические, химические и биологические.
Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы:
1) механические,
2) физические,
3) химические,
4) биологические.
Механические методы.
К данным методам остановки кровотечения относятся: перевязка сосуда в ране и на протяжении, закручивание сосуда, тампонада раны, искусственная эмболизация сосуда, наложение сосудистого шва, ауто- и аллопластика артерий и вен. При окончательной остановке внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной гастродуоденальным кровотечением) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезенки).
Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным и распространенным методом остановки кровотечения. После выделения центрального и периферического концов кровоточащего сосуда их захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают лигатурой. С целью профилактики соскальзывания лигатуры при ранении крупного сосуда его перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда. Перевязка сосуда на протяжении применяется в тех случаях, когда невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерии, большой ягодичной артерии), когда перевязка в ране ненадежна (при вторичном позднем кровотечении, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата), а также в условиях значительного размозжения тканей. Данный метод применяют и для предупреждения кровотечения во время операции. В таких случаях с учетом топографо-анатомических данных обнажают и перевязывают сосуд на протяжении вне раны. К недостаткам данного метода следует отнести продолжающееся кровотечение при наличии выраженного коллатерального кровообращения, а также омертвение конечности - при плохом его развитии.
Закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом, ведет к раздавливанию конца сосуда и скручиванию его интимы, что обеспечивает закрытие просвета сосуда и облегчает образование тромба. Данный метод может быть применен лишь при повреждении сосудов небольшого калибра.
Тампонада раны может быть использована для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Для этого в рану вводят марлевые тампоны, которые сдавливают поврежденные сосуды.
В последние годы для остановки легочных и гастродуоденальных кровотечений разработаны и внедрены методы искусственной эмбодизации сосудов, когда под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по нему вводят эмболы, закрывающие его просвет; в месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.
Наложение сосудистого шва, а также ауто- и аллопластика артерий и вен являются идеальными методами окончательной остановки кровотечения. позволяющими не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение по поврежденному руслу. Описано более 70 модификаций соединений кровеносных сосудов, однако для получения хороших результатов реконструктивных операций ведущее значение имеет не столько вид сосудистого шва. сколько качество его выполнения.
Основными принципами данного метода являются:
1) прочность,
2) герметичность,
3) обязательное сопоставление интимы одной части сосуда с интимой другой части,
4) в просвете сосуда не должен находиться шовный материал,
5) шов должен минимально суживать просвет сосуда.
Различают циркулярный и боковой сосудистый шов. Лучшим материалом для реконструкции сосудов следует признать собственную вену пострадавшего (большая подкожная вена бедра или подкожные вены плеча). Для получения трансплантата нельзя использовать вены поврежденной конечности из-за опасности развития возможной венозной недостаточности и повышенного риска тромбоза глубоких вен.
Физические методы.
Термические методы остановки кровотечения применяли еще врачи древности прижигая кровоточащую рану раскаленным железом, кипящим маслом. Данные методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких - коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Для местной гипотермии тканей в области кровоточащего сосуда обычно применяется медицинский пузырь, наполненный льдом, снегом или холодной водой. Локальная гипотермия желудка охлажденной водой до температуры +4°, +6°С находит широкое применение в комплексе лечебных мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях. Основным термическим способом остановки кровотечения является диатермокоагуляция, основанная на применении переменных токов высокой частоты. Данный метод широко используют во время операции для остановки кровотечения из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, из мелких сосудов мозга, а также при эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения. Для остановки капиллярного или паренхиматозного кровотечения применяют орошение раны горячим изотоническим раствором хлорида натрия.
Химические методы.
Они включают использование сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови препаратов. К сосудосуживающим препаратам относятся адреналин (1:1000), используемый местно при кровотечениях из слизистых оболочек. Гемостатическим эффектом обладает перекись водорода, применяемая в виде 3%-ного раствора.
К данной группе относятся алюминиево-калиевые квасцы, которые в виде "кровоостанавливающих карандашей" применяются при обработке ссадин и мелких ран. Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение получил хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10% раствора. Его гемостатическое действие заключается не только в стимуляции свертывания, но и в воздействии на сосудистый компонент гемостаза, за счет уменьшения проницаемости сосудистой стенки и повышения тонуса периферических сосудов.
Биологические методы.
Биологические средства, применяемые для остановки кровотечения, оказывают резорбтивное и местное действие. К гемостатическим веществам общего резорбтивного действия относят свежеконсервированную кровь и ее препараты (плазма, криопреципитат, фибриноген и др.), биологические (трасилол, контрикал) и синтетические (аминокапроновая кислота) антифибринолитические препараты, витамин К (викасол) и витамин С (аскорбиновая кислота). Широко используются гемостатические препараты местного действия, обладающие способностью останавливать кровотечение при местном применении на рану. К ним относятся тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др. Своеобразным биологическим тампоном являются мышечная ткань, большой сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке, фасция, богатые тромбокиназой и используемые для остановки кровотечения из паренхиматозного органа.
Для усиления действия гемостаза нередко комбинируют различные способы остановки кровотечения.