Этим «сборным» термином обозначают идиопатический язвенный колит и нечётко отличающуюся от него болезнь Крона. Встречаются с частотой 10-15:100 000 населения. Как правило, манифестируют в возрасте 20-40 лет. Этиология неизвестна, но подозревают вирусную инфекцию, особенно в случае болезни Крона. Гистологическая картина: трансмуральное воспаление с лимфоидными агрегатами и гранулёмами из синцития и эпителиоподобных клеток; характерна гипертрофия нервов и подслизистого нервного сплетения. Инфильтрат состоит из нейтрофилов, макрофагов, плазматических клеток и лимфоцитов. При болезни Крона симптомы зависят от конкретной локализации и размеров воспаления: лихорадка, боли в животе, диарея, потеря массы тела. Возможны симптомы обструкции, фистулы, абсцессы. В крови больных выявляют антитела к пищевым антигенам и кишечным бактериямкомменсалам, но это рассматривают как эпифеномен (результат патологически повышенной проницаемости воспалённого кишечника). Выявляют также антитела, распознающие поверхностные структуры эпителиальных клеток толстой кишки. Достоверно показано, что эти антитела перекрёстно реагируют с бактериальными продуктами Escherichia coli. Однако, поскольку болезнь Крона и язвенный колит редко сочетаются с другими аутоиммунными заболеваниями, более вероятны инфекционная этиология и индуцированное инфекцией хроническое воспаление.
Лечение.Сульфасалазин, месалазин; в тяжёлых случаях глюкокортикоиды. В 80% случаев болезни Крона возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.
Вирусные гепатиты, имеющие отношение к аутоиммунной патологии
Хотя этиология таких гепатитов известна как определённо вирусная, в патогенезе большое значение имеет воспалительный компонент. Поскольку Т-клетки разрушают гепатоциты, то могут формироваться патологические процессы, сходные с аутоиммунными гепатитами (в частности цирроз). Существуют трудности в дифференциальной диагностике поражения печени, вызванного вирусом, в отдалённом, но не в остром периоде, и аутоиммунного гепатита, когда обычно должен выявляться аутоантиген. Описано 7 вирусов гепатита, а точнее 6 идентифицированных (А, В, С, D, Е, G) и 1 неопределённый (не-ABCDEG).Гепатит А
Вирус гепатита A (HAV) - РНК-содержащий пикорнавирус, реплицирующийся в клетках кишечника и печени. Заражение - пероральное, возможно парентеральное. Инкубационный период составляет 15-45 сут. Болеют чаще дети или молодые люди. Молекулярный и клеточный патогенез гепатита неизвестен.Клиническая картинагепатита у большинства больных не слишком тяжёлая. Экстрапечёночной симптоматики мало или нет. Диагноз ставят по идентификации вируса в посевах из фекалий и/или по нарастающим титрам противовирусных антител (IgM) в крови. Выздоровление в большинстве случаев полное. Хронизация гепатита и цирроз - крайне редкие исходы.
Гепатит В
Вирус гепатита В (HBV) - ДНК-содержащий гепатотропный вирус. Это самый распространённый этиологический агент заболеваний печени. Всего в настоящее время инфицировано не меньше 500 млн человек, ежегодно выявляют 50 млн новых случаев заражения. Заражение происходит через кровь или слизистые оболочки (в том числе при стоматологических процедурах и подобных медицинских манипуляциях). Вирус могут переносить постельные клопы. Вирус с высокой вероятностью проникает в плод (трансплацентарно). Подавляющее большинство бессимптомных или субклинических вирусоносителей получили вирус во внутриутробном или раннем постнатальном периоде. Именно у почти бессимптомных вирусоносителей (чаще чем у остро переболевших людей) в исходе болезни может развиться гепатокарцинома (первичный рак печени). В Англии, например, 0,3% населения - вирусоносители HBV, в странах тропической Африки, Китае и странах Юго-Восточной Азии - 8-35%. Инкубационный период составляет 50-180 сут. Течение заболевания у большинства больных тяжёлое. Выход в хронический гепатит типичен, причём возможны как хроническое вирусоносительство, так и активный хронический гепатит.
Лабораторные маркёрыинфекции HBV, выявляемые в крови инфицированных людей: HbsAg - поверхностный антиген (белок) вируса, HbcAg - сердцевинный антиген (белок нуклеоида), HbeAg - внутринуклеоидный антиген вируса. Антиген HbsAg можно обнаружить в крови за 2 нед или более до манифестации клинических симптомов и/или повышения содержания в крови печёночных ферментов. Обычно лабораторная диагностика гепатита В состоит в определении в острый период в крови HbsAg. Этот антиген выявляют в крови до периода конвалесценции (т.е. до 4-5 мес после заражения, в течение примерно второго месяца после манифестации клинических симптомов). Если HbsAg персистирует в крови более 6 мес, то пациента следует рассматривать как вирусоносителя. Если при этом у данного человека можно выявить ещё и HbeAg, то существует значимый (20%) риск заражения других людей. Если HbeAg выявить не удаётся, то риск передачи вируса от данного носителя в контактах рассматривают как не слишком большой (5%). Кроме того, диагностическое значение имеет лабораторное определение нарастающих во времени титров антител к HbcAg. Наличие к данному антигену IgM-антител служит признаком недавней инфекции, если антитела преимущественно IgG-класса, то это признак инфекции «со стажем» (месяцы или годы). Например, по законодательству Великобритании медицинский персонал с позитивными результатами анализа на HbsAg/HbeAg не допускают к контактному обслуживанию пациентов.
Вирус гепатита В не цитопатогенен, т.е. он не убивает инфицированные им клетки. Гибель инфицированных гепатоцитов и, следовательно, патологическое воспаление печени и клинические симптомы гепатита вызывают ЦТЛ, специфичные к вирусным антигенам. Сверхострое (фульминантное) клиническое течение вирусного гепатита бывает при интенсивном развитии (быстром и сильном количественно) иммунного ответа на вирус. Напротив, у иммунодефицитных людей вирусный гепатит протекает субклинически, но с развитием персистирующего варианта инфекции, т.е. без санации.
Выделяют 3 варианта хронического вирусоносительства:хронический активный гепатит, хроническая персистенция вируса с субклиническим гепатитом, вирусоносительство при относительно нормальной гистологии печени (по данным прижизненной биопсии). Вирусоносительствовыявляют почти у всех (более 90%) детей, рождённых инфицированными HBV (HbeAg-позитивными) матерями и у 10% переболевших взрослых. У большинства пациентов названных групп при биопсии печени обнаруживают картину хронического активного гепатита. У носителей, которые только HbsAg-позитивны и не имеют в анамнезе явной клиники гепатита, в биоптатах печени выявляют либо нормальную гистологическую картину, либо сглаженные симптомы хронического гепатита. Такие носители заразились или внутриутробно, или в раннем постнатальном периоде, что послужило предпосылкой для формирования у них иммунологической толерантности к вирусу (отсутствию иммунного ответа). Внепечёночные симптомы при вирусном гепатите связаны с развитием гломерулонефрита, обусловленным «выпадением в осадок» иммунных комплексов антител с вирусными антигенами в почках (особенно при избытке антигена). При избытке антител иммунные комплексы крупнее и вызывают системные васкулиты разной степени поражения и могут выглядеть как узелковый полиартериит (polyarteritis nodosa) или криоглобулинемия.
Гепатома (первичная гепатоцеллюлярная карцинома) - опухоль, часто выявляемая у населения регионов с высокой частотой инфицирования HBV. Риск развития данной опухоли у вирусоносителей в 300 раз выше, чем у невирусоносителей. У 30-95% пациентов с гепатомой достоверно повышен в крови уровень α -фетопротеина, который служит полезным диагностическим маркёром при анализе состояния печени на предмет развития гепатомы.
Лечение гепатитов В.Примерно в 50% случаев эффективны продолжительные курсы инъекций ИФНγ (3 мес и дольше). Наступает продолжительная ремиссия, и со временем у многих больных исчезают лабораторные маркёры присутствия вируса в организме. В случае исхода заболевания в цирроз может быть принято решение о трансплантации печени. Однако опыт показывает, что практически в 100% случаев трансплантат быстро инфицируется вирусами гепатита. Существуют рекомбинантные вакцины (HbsAg в дрожжевом векторе). Эффективность защиты не более 80%, продолжительность действия - не более 2 лет.
Гепатит С
В 70-х гг. XX в. значительное число случаев посттрансфузионных гепатитов в лабораторной диагностике описывали как «ни А, ни В». Позже идентифицировали новый вирус и обозначили его «С» (HCV). Этот РНК-содержащий вирус весьма вариабельный.
К настоящему времени идентифицировано 6 генетических типов и множество подтипов данного вируса. Для HCV пока не подобраны условия культивирования in vitro, но, тем не менее, его геном клонирован. Основная группа риска - больные наркоманией (более 70% таких больных в Англии инфицированы HCV). При сексуальных и трансплацентарных контактах риск заражения вирусом гепатита С оценивают в 5%.
Клинический инкубационный период вируса гепатита С составляет 15-150 сут. Острая первичная инфекция в большинстве случаев мягкотекущая или бессимптомная. Желтуха проявляется только у 10% больных. Фульминантное течение регистрируют крайне редко. Естественная история развития этого инфекционного заболевания изучена мало. Вероятно, у 80% инфицированных развивается хронический гепатит С, который через 20-30 лет переходит в цирроз печени, ещё через 10 лет - в гепатокарциному. Лабораторная диагностика состоит в выявлении противовирусных антител (против HCV) и применении в дополнение ПЦР для выявления вирусного генома. Вирусные антигены в крови выявить не удаётся.
Лечение(не считая симптоматического). Курс ИФНу в течение 6 месяцев у 50% инфицированных нормализует активность печёночных ферментов (аминотрансфераз) и улучшает гистологическую картину при биопсии печени. В 50% случаев «улучшения», однако, наступает релапс. В целом лишь 15-20% пациентов хорошо поддаются лечению ИФНу по состоянию на 6-12-й мес после прекращения курса такого лечения. Ориентировочные факторы, предрасполагающие к хорошим эффектам от интерферонотерапии: возраст до 40 лет; срок инфицирования меньше 10 лет; масса тела не больше 70 кг; отсутствие явлений цирроза; низкий уровень виремии (т.е. небольшое количество вируса в организме); генотипы HCV 2 или 3. В комбинации с ИФНу некоторый положительный результат может дать рибавирин, но не в режиме монотерапии.
Гепатит дельта
Вирус гепатита дельта (HDV) - неполноценный РНК-содержащий вирус, способный к репликации только совместно с вирусом гепатита В. Такая коинфекция неблагоприятна для организма больного. Парное инфицирование обусловливает более тяжёлое течение острого гепатита, чем при «чистой» инфекции HBV, и более высокую смертность. В исходе - чаще хронический активный гепатит и цирроз печени.
Гепатит Е
Вирус гепатита E - энтеральный РНК-содержащий вирус. Распространён в Азии (особенно в Китае и Индии, на Среднем Востоке), Африке и в Центральной Америке. У большинства заболевших наступает самоизлечение, но у беременных, особенно заражённых в III триместре, высока (25% и более) летальность. Плод, однако, чаще не инфицируется. Хронические формы не выявлены.
Гепатит G
Вирус гепатита G - парентерально передающийся агент, сам по себе не вызывающий клинических проявлений. Его обнаруживают у 2% «здоровых» доноров крови и у 20% пациентов, получающих по тем или иным показаниям препараты из крови человека.
Гепатит не-ABCDEG
В 10% случаев острых гепатитов в лабораторных исследованиях не выявляют ни один из известных вирусов. Как правило, у этих пациентов сильная желтуха, высокие уровни печёночных ферментов в крови, но наступает полное выздоровление. Пути трансмиссии не известны.