Р 47
ББК 88.3
Рецензенты:
доктор психол. наук Елена Змановская,
канд. мед. наук Андрей Куликов
канд. психол. наук Ольга Павлова,
канд. мед. наук Владимир Шамов
Решетников, Михаил. Трудности и типичные ошибки начала терапии.
— СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа,
2008. — 243 с.
ISBN 978-5-91681-005-9
В работе анализируются наиболее типичные трудности и ошибки,
с которыми психотерапевты сталкиваются в своей практике, а так-
же обобщается собственный опыт автора по преодолению таких
ситуаций. Хотя автор идентифицирует себя с психоаналитическим
направлением, в целом, рассматриваемые случаи можно считать ха-
рактерными применительно к любым методам современной психоте-
рапии. Книга имеет ярко выраженную практическую направленность.
Во второй части издания приводятся статьи автора, посвященные той
же тематике, а также исторические случаи терапевтических ошибок
и злоупотреблений пациентами.
Рассчитано на психотерапевтов, клинических психологов и психи-
атров.
© Михаил Решетников, 2009
© Издательство «Восточно-Европейский
Институт Психоанализа», 2009
СОДЕРЖАНИЕ
Часть 1
Трудности и типичные ошибки начала терапии
Введение. Свет от лампы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Первый контакт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Стоимость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
О профессиональных вредностях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Проблема денег . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Первый визит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Заключение контракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Основное правило межличностного взаимодействия . . . . . . . . . 37
«Порекомендуйте мне другого терапевта» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Пациент просит назначить таблетку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
«Я же ничего не делаю…» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
«Вы наживаетесь на несчастье людей» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
«Я хочу покончить с собой» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
О кредите. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Ваш коллега покончил с собой… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Чего нельзя? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Норвежский опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Что позволено? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
А можно ли обнять пациента? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Старые принципы и сомнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Авторитет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Имидж терапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Пациент пришел к вам от другого терапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Первичное интервью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Симптоматические действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Отрицание проблемы и скорость терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Откуда начать? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Эротический перенос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Второй смысл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Опасность преподавания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Невроз навязчивости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Агорафобия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Любимая сказка детства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Семейная тайна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Язык пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
О заявлениях и требованиях терапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Требования заботы со стороны пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Пациент просит гарантий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
О сновидениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Вопрос об оплате пропуска сессий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
«Могу ли я вам позвонить…» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Вопрос о базисном образовании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
«Сколько понадобится времени?» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Ответ вопросом на вопрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Всех ли укладывать на кушетку? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Многообразие форм агрессии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Молчание в кабинете терапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Пациент уснул . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Эдипальность — до-эдипальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Галлюцинации и бред . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Убийца на кушетке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Вам звонит близкий родственник пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Чьими адвокатами мы являемся . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Давать ли домашние задания? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Нередкий вариант . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Пациент приносит подарок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Пациент пытается обесценивать . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Пациент жалуется . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Страх, любовь и вина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Предназначение психоанализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Пациент не хочет уходить . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Терапевт, который не успешен в личной жизни . . . . . . . . . . . . . . 149
Отбор пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Часть 2
Статьи
Психоанализ — без интерпретаций? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Месть и ненависть в терапевтическом процессе . . . . . . . . . . . . . 183
Психотерапия — государственная, страховая, частная? . . . . . . 197
Парадоксы краткосрочной психодинамической терапии . . . . . 207
Кризисная интервенция и дебрифинг при массовой
психической травме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Мужское и женское в психотерапевтической культуре . . . . . . 220
Два случая злоупотребления одним пациентом . . . . . . . . . . . . . 229
CONTENTS
Part 1
Challenges and typical mistakes of the beginning of the therapy
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
The first contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Fees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
On professional harm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Financial issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
The first session . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Contract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
The main rule of communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
“Please refer me to another therapist” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Patient wants to be prescribed a medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
“I don’t do anything…” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
“You make a profit out of people’s misery” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
“I want to commit suicide” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
About a credit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Your colleague has committed suicide… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
What is forbidden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Norwegian experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
What is allowed? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Can you hug your patient? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Old principles and hesitations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Authority . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Therapist’s image . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Patient referred to you by another therapist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Preliminary interview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Symptomatic actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Denial of a problem and pace of treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
What to begin with? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Erotic transference . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
The second meaning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Danger of being a teacher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Obsession-compulsion neurosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Agoraphobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
The favourite childhood fairy-tale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Family secret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Patient’s language . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Therapist’s statements and demands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Patient’s request for nurture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Patient’s request for guarantees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Dreams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Payment for the missed sessions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
“Can I call you?” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Questions about your basic training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
“How much time does it take?” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
A question in response to a question . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Can any patient use the couch? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Various forms of aggression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Silence in the room . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Patient is asleep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Oedipal and pre-oedipal stages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Hallucinations and delusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
A murderer on the couch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
A patient’s relative calls you . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Who do we advocate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Should you give your patients “homework”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A frequent case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Patient brings you a gift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Patient devalues you . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Patient complains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Fear, love and guilt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
The goal of psychoanalysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Patient doesn’t want to leave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Therapist’s private life is unsuccessful. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Selection of patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Part 2
Papers
Psychoanalysis without interpretations? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Revenge and hatred in therapeutic process . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Psychotherapy: state, insurance-based, private? . . . . . . . . . . . . . . . 197
Paradoxes of short-term treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Debriefing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Masculine and feminine in psychotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
The patient who was abused twice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Часть 1
Трудности и типичные ошибки
Начала терапии
Вместо того, чтобы пытаться осветить
запутанные проблемы ярким, умным,
знающим светом, я предлагаю пси-
хоаналитику уменьшить этот свет —
свести его к лучу, пронизывающему
тьму; к свету ночного фонарика.
Уилфред Рупрехт Бион
Введение
Свет от лампы
В 1997 году профессор Хорст Кэхеле пригласил меня
ознакомиться с психоаналитическими учреждениями Герма-
нии, а я предложил отправиться в эту поездку моему другу из
США профессору Харольду Стерну, который к этому времени
уже год на постоянной основе работал у нас в Институте.
Эта совместная поездка была очень интересной и напряжен-
ной. Она, безусловно, была также чрезвычайно полезной и
заслуживает самостоятельного и подробного описания, но
это — когда-либо в будущем.
На каждый день с немецкой пунктуальностью было
запланировано посещение нескольких психоаналитических
центров в различных городах, и значительную часть времени
мы проводили с Харольдом, пересаживаясь с одного поезда на
другой. Чтобы скоротать время и улучшить мой английский,
Харольд предложил разбирать клинические случаи, а затем
типичные ситуации, с которыми мне приходилось сталки-
ваться в практике и на супервизиях, что сделало эту поездку
вдвойне полезной. По итогам этих обсуждений в последую-
щем мы оба не раз проводили семинары, посвященные труд-
ностям и типичным ошибкам начала терапии, подразумевая
под этим как первый клинический опыт терапевта, так и нача-
Введение
ло любого нового случая. Таким образом, первая часть книги,
как минимум, на 1/5 может рассматриваться как совместное
творчество двух авторов, один из которых не питает особой
склонности к литературному труду, ограничившись лишь
одной книгой, хорошо известной российскому читателю1.
Уже когда этот текст был написан, появилась идея о не-
обходимости более обобщенно рассмотреть вопрос о том, как
эволюционировала психотерапия в конце ХХ века в целом и в
процессе возрождения психоанализа в России в частности, но,
скорее всего, это станет предметом будущего исследования.
Здесь же будут представлены только некоторые прагматиче-
ские суждения, относящиеся, как уже было сказано, к началу
терапии. При этом будут обсуждаться совершенно обыденные
ситуации и вопросы, о которых обычно не пишут в учебниках,
считая их не заслуживающими особого внимания или второ-
степенными; знаниями, автоматически приобретаемыми с
опытом и т. д. Тем не менее эти вопросы возникают и у тех, кто
только начинает свой профессиональный тренинг, и у тех, кто
уже давно практикует, так как психоанализ — это всегда масса
непредвиденных и чаще всего уникальных ситуаций, одни из
которых встречаются относительно часто, а другие — лишь
один раз за несколько лет интенсивной работы с пациентами.
Помня свой первый опыт и хорошо зная, как неприятно ока-
заться неподготовленным или даже смущенным, когда та или
иная ситуация случается впервые, не буду скрывать здесь ни
своего негативного опыта, ни своих ошибок.
Одновременно с этим следует сразу сказать, что эта кни-
га — вовсе не какое-то руководство или наставление по веде-
нию терапии, она — лишь обобщение практического опыта,
который у каждого терапевта глубоко индивидуален, так же
1 См.: Стерн, Х. Кушетка и ее значение в психоанализе. — СПб.: Восточно-Ев-
ропейский Институт Психоанализа, 2000.
Свет от лампы 15
как и «почерк» работы с пациентом. Поэтому если кто-то из
специалистов выразит свое несогласие или желание вступить
в полемику по тем или иным позициям, это его право, и автор
всегда будет рад ознакомиться с иным взглядом на каждую из
рассматриваемых проблем. Добавлю также, что знание неких
типичных ситуаций и способов их преодоления ни в коей
мере не заменяет и не компенсирует отсутствие реального
психоаналитического образования.
Существует распространенное, но, скорее, ошибочное
мнение, что психоаналитик — это некое «холодное зеркало»,
в котором отражается духовный мир пациента, который мы
не можем наблюдать непосредственно, в отличие от внешних
поведенческих феноменов, легко различаемых с помощью
органов чувств1. Другие сравнивают психоаналитика с хи-
рургом, который в некой стерильной (в нашем сообществе
именуемой «нейтральной») среде вскрывает и миллиметр
за миллиметром «удаляет» или, наоборот, восстанавлива-
ет пораженные недугом участки психики. И то и другое
не вполне верно, ибо «зеркало» — вовсе не «холодное», а
иногда настолько перегрето личным опытом аналитика, что
отражаемого просто не видно, да и среда никогда не бывает
стерильной — она всегда в той или иной мере «инфицирова-
на» предшествующими случаями и личным, как позитивным,
так и негативным, опытом терапевта. Но в этой констатации
нет негативизма — в ней есть лишь предупреждение от неких
паранаучных идей о терапевтическом всесилии и от слепой
веры, что в процессе личного анализа терапевт приобретает
некие особые качества, вследствие чего многие убеждены, что
чем протяженнее учебный анализ, тем лучше. Большинство
1 Более подробно об отличии психического и чувственного восприятия см.
книгу: Решетников, М. Психическое расстройство. Лекции. — СПб.: Восточно-
Европейский Институт Психоанализа, 2008.
Введение
из классиков психоанализа, оставивших после себя наиболее
значительные труды, имели в этом плане лишь минимальный
опыт, а тренинговая подготовка, получившая наименование
«традиционной», канонизировались уже после Фрейда1, и
сам он далеко не всегда следовал этим правилам. Главным
фактором любой терапии является личность терапевта, но,
безусловно — владеющая теорией и техниками психоанализа,
а также способностью обучаться, в том числе — у каждого
пациента. Терапевты, которые лишь зазубрили некие пра-
вила и непреклонно им следуют, скорее должны вызывать
опасения и сомнения в их профессионализме. Эти опасения
можно было бы отнести и к незыблемости принципа ней-
тральности2.
Основатель психоанализа, по воспоминаниям совре-
менников, мог вполне спокойно провести одну-две сессии в
разговорах о себе или выразить явное раздражение, если па-
циенту не удавалось сформировать на него трансфер. Вряд ли
1 Задачи, которые ставятся перед личным тренингом будущего специалиста,
вполне конкретны: на собственном опыте убедиться, что бессознательное су-
ществует, а теория психоанализа действительно работает; почувствовать себя
в роли пациента и, по возможности, проработать личные комплексы, чтобы
не привносить их затем в терапию. Как видим, здесь нет никаких указаний
на длительность личного анализа — все характеристики являются качест-
венными, а не количественными. Поэтому, когда некоторые ортодоксальные
коллеги настаивают на том, что личный анализ должен длиться годы (и даже
десятилетия), уместен вопрос о том, не базируется ли этот подход на сомни-
тельных представлениях, что те, кто приходит в нашу профессию, всегда более
несохранны, чем их будущие пациенты?
2 Чтобы у читателя не сложилось ошибочных представлений, сразу отмечу,
что столь же неверным было бы недооценивать роль личного анализа, только
(повторю еще раз) не стоит путать соотношение его объема с его качеством. То
же самое следует сказать и о принципах терапии, слепое следование которым,
так же как и полное пренебрежение ими, одинаково пагубны для терапии.
А. Ферро в своей книге «Психоанализ: создание историй» дает замечательную
метафору на эту тему. Он пишет, что существуют, по сути, два типа психоана-
литиков: повара, которые тщательно следуют рецептам, которым их научили,
и повара, постоянно пробующие на вкус пищу, которую они готовят (М.: Класс,
2007. — С. 232).
Свет от лампы 17
уместно повторять этот опыт и позволять такие «вольности».
Но это вовсе не значит, что они должны быть категорически
исключены. Это всегда вопрос ситуации, и, повторю еще
раз, личности как главного психотерапевтического фактора.
В равной степени это положение относится и ко всему, что
изложено в этой книге.
Психотерапевтический альянс является продуктом взаи-
модействия двух людей, а если быть более точным — двух ин-
дивидуальностей, двух «переменных». И в этом состоит одно
из главных отличий психотерапии от любых других методов в
медицине, где переменной величиной является только паци-
ент (а чаще — тело пациента), а сам терапевтический фактор
(то или иное вещество или физическое воздействие) — пре-
дельно дозирован, схематизирован и стандартизирован.
Таким образом, когда мы говорим о нашем терапевти-
ческом опыте, речь всегда идет об уникальном опыте (взаи-
модействия двух разных людей), который в его негативном
варианте — будем честны сами с собой — большинство спе-
циалистов раскрывать не склонны, и это естественно, так
как каждый нормальный человек хотел бы претендовать на
хорошее мнение коллег и окружающих (это относится и к част-
ным беседам коллег, и к их супервизиям или презентациям,
так же как и к публикациям). Но в итоге «свет от лампы» (на
терапевтическое взаимодействие) оказывается фатально на-
правленным только в одну сторону — на пациентов, которым
посвящены десятки тысяч работ, а вторая сторона — чаще все-
го остается в тени заблуждений о собственной объективности,
значимости и непогрешимости, создавая аналогичные иллю-
зии у новых поколений терапевтов. Эти заблуждения нередко
на протяжении десятилетий терапевтической деятельности
оказываются ускользающим не только от самоанализа, но
и от супервизорского контроля. Пишу об этом с искренней
Введение
тревогой, так как неоднократно сталкивался с подобными
случаями, особенно когда тот или иной более или менее
успешный аналитик находил наиболее «адекватного» ему
супервизора, который лишь укреплял его мнение о достойном
восхищения профессионализме и талантливости.
Талантливых в нашей среде много, непогрешимых — нет.
Суть этого тезиса весьма примитивна: для реального профес-
сионального роста целесообразно чаще менять и иметь раз-
ных супервизоров даже для одного и того же случая. Многие
уверены, что опыт появляется в результате практики, но это
верно лишь отчасти — не любой практики, а только систе-
матически супервизируемой и представляемой на публич-
ное обсуждение коллег. А те, кто поступают таким образом,
заслуживают самого уважительного отношения коллег и
супервизоров, задача которых не столько поправлять, сколь-
ко деликатно подводить супервизанта к самостоятельному
осознанию его ошибок и просчетов. Хороший супервизор
прилагает все усилия, чтобы поощрять и стимулировать
профессиональный и личностный рост коллеги, не столько
разъясняя ему — «как надо», сколько спрашивая и помогая
ему самому понять — почему в той или иной терапевтической
ситуации он поступил именно так.
Конечно, эта книга в первую очередь предназначена
для психоаналитиков, но надеюсь, она будет также полезна
представителям других направлений психотерапии. Именно
поэтому здесь опускаются теоретические обоснования и обоб-
щения, которые потребовали бы увеличения объема издания
в десятки раз. Но это был бы уже некий учебник по психо-
анализу, сама идея которого по-прежнему представляется мне
сомнительной. Существуют такие области знаний, которые
могут передаваться только от человека к человеку, а любой
учебник — это всегда упрощение и схематизация. Выступая
Свет от лампы 19
на Ярославской психотерапевтической конференции (1996)
патриарх российской психотерапии проф. Б. Д. Карвасарский
сказал, что нельзя профессионально действовать ни в одном
из методов психотерапии, не зная основ психоанализа. Здесь
стоило бы сделать «маленькое» примечание, что познание
только этих основ требует, как минимум, 3–4 лет системати-
ческого образования.
Один из рецензентов почему-то увидел в этой книге
«популяризацию психоаналитических техник». Здесь нет
никаких техник. Более того, хотя и существуют издания, где
предпринимаются попытки изложения таких техник, они
не вызывают у меня особого доверия, ибо техники без мето-
дологии психоанализа — это нечто из области иллюзий. То,
что здесь явно принадлежит психоанализу — это попытка
обобщения его этических принципов, как их понимает автор.
Не более того. И не вижу никакого греха, если эти принципы
будут восприняты коллегами, принадлежащими к другим
направлениям психотерапии.
За пределами психоанализа уже давно и широко известна
его базисная терминология, используемая к месту и не к месту.
Но есть один термин, который пока практически не встреча-
ется в работах представителей других модальностей — это
«контрперенос». Позволю себе высказать предположение,
что на это имеются некоторые «объективные» причины, в
том числе — нарциссического характера: ведь так приятно
думать, что терапевт никогда не ошибается, а все, что он
делает — всегда теоретически, практически и ситуационно
обосновано. Это глубочайшее заблуждение, преодоление
которого составляет еще одну задачу этого издания.
После такого краткого и отчасти назидательного вступ-
ления перейдем к теме, заранее поблагодарив своих коллег
за внимание к этой работе, где первая часть материала будет
Введение
излагаться конспективно и без особых теоретических или
методических обоснований. Описание некоторых теорети-
ческих аспектов читатель найдет во второй части книги, где
приведены статьи, посвященные той же тематике.
Первый контакт
Первый контакт с пациентом у большинства частнопрак-
тикующих1 специалистов обычно происходит по телефону,
и тому, кто в будущем (может быть) станет терапевтом для
кого-то, находящегося на другом конце линии, лучше никогда
не следует говорить слишком много. Стандартный набор во-
просов очень ограничен: «Кто вам меня рекомендовал? Когда
бы вы хотели встретиться? Знаете ли вы, как меня найти? Не
могли бы вы оставить свой телефон и имя?».
Основное правило: чем меньше вы говорите, тем лучше
для будущей терапии, и не стоит начинать ее в процессе этого
звонка, пытаясь прояснить проблему пациента или произ-
вести на него впечатление. Если пациент все-таки склонен
задавать дополнительные вопросы, лучше пообещать ему:
«Я отвечу на все ваши вопросы при первой встрече». Нередко
такой ответ приходится давать неоднократно.
Если звонок принимает ваш ассистент или администра-
тор того терапевтического центра, где вы работаете, тактика
1 Частнопрактикующих терапевтов в современной России, как и в большинстве
западных стран, сейчас от 70 до 90%, и это закономерно. Более подробно об этом
см. статью «Психотерапия — государственная, страховая, частная», с. 197–??
настоящего издания).
Часть 1
точно такая же: ассистент или администратор тем более не
может давать никакой информации о будущем терапевте,
терапии или ее сеттинге, одновременно проявляя предель-
ную вежливость и деликатность. Главная цель первого кон-
такта — сохранить мотивацию потенциального пациента и
договориться об очной встрече с терапевтом.
Стоимость
Некоторые пациенты уже в процессе первого звонка
спрашивают об оплате, но и этот вопрос также лучше дели-
катно отложить. Приличествующая для такого случая фраза
может быть следующей: «Не беспокойтесь об оплате, мы ее
обсудим потом. Наша первая встреча будет бесплатной».
Вопрос оплаты — это всегда сопротивление, так как на самом
деле — никто не хотел бы платить (мне, как и всем моим
коллегам в процессе профессиональной подготовки, также
приходилось платить своему аналитику и тоже без особого
удовольствия). В принципе, нельзя обсуждать стоимость, не
видя пациента и не зная его проблем. Тем не менее иногда
можно называть сумму. Например, если ваша практика и так
переполнена, вы можете назвать свой максимальный или даже
двойной гонорар.
В таком подходе нет никакого цинизма. Мы не можем
помочь всем, кто к нам обращается, и наши силы не бес-
конечны. Мы никогда не знаем, с кем, с чем и с какими
проблемами мы столкнемся. Мне приходилось наблюдать
несколько случаев, когда по мере услож нения (раскрытия
сути) проблем пациента терапевт начинал испытывать
трудноконтролируемое раздражение в отношении него и
фактически — утрачивал часть своего профессионализма.