| Классификация ВОЗ, 2005 | плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (SIN) | Люблянская классификация (2000) плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (SIL) |
| Плоскоклеточная гиперплазия | - | Плоскоклеточная (простая) гиперлазия |
| Слабая дисплазия | SIN 1 | Базально/парабазальноклеточная гиперплазия |
| Умеренная дисплазия | SIN 2 | Атипическая гиперплазия |
| Тяжелая дисплазия | SIN 3 | Атипическая гиперплазия |
| Рак in situ | SIN 3 | Рак in situ |
Примечания: гиперплазия и слабая дисплазия — доброкачественный процесс с низким риском неопластической трансформации, умеренная и тяжелая дисплазия, или атипическая гиперплазия — процесс с потенциальным риском неопластической трансформации.
Ранее к предраковым поражениям было принято относить кератозы и лейкоплакию. Микроскопически это гиперплазия базального и шиповатого слоев многослойного плоского эпителия с акантозом и паракератозом; непременным компонентом является воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой и субэпителиального слоя лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Однако в большинстве случаев гистологическое исследование не выявляет в таких очагах диспластических изменений и их трактуют как гиперпластические (виды гиперкератоза). Кератозы и лейкоплакия — это клинические понятия, применяемые для описания белых пятен или бляшек (у курильщиков — желто-коричневых) слизистой оболочки, которые не могут быть отнесены к другим ее заболеваниям (хронический кандидоз, лейкоедема, белый губчатый невус, плоский лишай и др.).
В стоматологии о кератозе или гиперкератозе (ограниченном) говорят, если он наблюдается на красной кайме губ, спинке языка, в области десен и твердого неба, а о лейкоплакии — на остальных участках слизистой оболочки рта.
Лейкоплакия и гиперкератоз — наиболее распространённые поражения слизистой оболочки рта (выявляются у 30% лиц старше 35 лет, чаще у мужчин). Гистологически в 80-85% поражений обнаруживают гиперплазию (гиперкератоз), в 5-15% — дисплазию, в 2-5% — рак. В 1-17% лейкоплакия в течение последующих 1-10 лет подвергается малигнизации. Частота малигнизации лейкоплакии у некурящих выше, чем у курящих.
Патогенез кератоза и лейкоплакии связывают с употреблением табака (курение или жевание), злоупотреблением алкоголем, хронической травматизацией слизистой оболочки рта, например, зубным протезом, дефицитом витамина А, хроническим воспалением (хейлит, гингивит, стоматит, глоссит), ВИЧ-инфекцией. Во многих случаях причина остаётся неясной.
Кератоз и лейкоплакия могут возникнуть в любой зоне слизистой оболочки рта, но примерно в 70% они наблюдаются в области красной каймы губ, слизистой оболочки щёк и дёсен. Поражения с мелкими красными зернистыми участками и неясными краями указывают на возможное наличие дисплазии или рака. Утолщённые или щелевидные с поверхности лейкоплакические поражения характеризуются большей вероятностью последующей малигнизации. Повышен риск развития дисплазии и рака при лейкоплакии слизистой оболочки дна полости рта, боковой поверхности языка и губ.
Особыми типами лейкоплакии являются никотиновая и ворсистая (волосатая): никотиновая курильщиков (лейкоплакия Таппейнера) слизистой оболочки неба в виде белых бляшек с маленькими красного цвета углублениями, соответствующими выводным протокам мелких слюнных желез. Ворсистая (волосатая) лейкоплакия — типичное проявление ВИЧ-инфекции в полости рта. Ворсистые разрастания (из которых можно выделить вирус ВИЧ) появляются на боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек.
К предраковым заболеваниям слизистой оболочки рта относят в настоящее время, главным образом, следующие.
Пролиферирующая веррукозная (бородавчатая) лейкоплакия— редкое заболевание с высоким риском непластической трансформации, имеет вид выбухающих шероховатых бляшек или бородавчатых разрастаний серовато-белого цвета слизистой оболочки щек, языка или десен. Этиология неизвестна. Чаще встречается у женщин старше 60 лет, характерны множественные поражения щек у женщин и языка у мужчин, рецидивируют при удалении, рак на ее фоне обычно развивается в области десен и языка.
Эритроплакия (эритроплазия Кейра)— клинический термин для обозначенияярко-красных бархатистых бляшек — очагов пониженной кератинизации эпителия. Распространена в значительно меньшей степени, чем лейкоплакия, но вероятность ее неопластической трансформации значительно выше.
Этиология и патогенез сходны с лейкоплакией.Основными факторами риска являются употребление табака и алкоголя. Чаще развивается после 60 лет. Наиболее поражаемые участки — дно ротовой полости, ретромолярная область (комплекс мягкое нёбо—передняя нёбная дужка) и боковой край задних двух третей языка (эти три участка являются также областями повышенного риска образования плоскоклеточного рака).
Макроскопически—ярко-красные бархатистые бляшки, иногда с узловатой поверхностью, белыми или жёлтыми пятнами ороговения (кератоза). Красный цвет эритроплакических поражений объясняется тем, что сосочки субэпителиальной соединительной ткани проникают высоко в эпителий и содержат расширенные капилляры, заполненные кровью, а сам вышележащий эпителий тонкий с незначительно выраженным ороговением. Поражения в виде смеси белых (напоминающих лейкоплакию) и красных очагов называют «крапчатой эритроплакией». Гистологически примерно в 90% случаев обнаруживают умеренную или тяжелую дисплазию, рак in situ или инвазивный плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак в эритроплакических поражениях может варьировать от высоко до низкодифференцированного.
Плоский лишай (устаревш. — красный плоский лишай) — хроническое кожное заболевание, поражающее также слизистую оболочку рта. Распространённость среди населения поражения слизистой оболочки рта — 0,1 до 2,2%. Обычно наблюдается у лиц среднего возраста, чаще у женщин. Этиология не известна.
Различают 2 основные формы оральных поражений: сетчатую и эрозивную. Сетчатый плоский лишай — в слизистой оболочке рта ороговевающие мелкие папулы, которые, сливаясь друг с другом, образуют поражения белого цвета в виде сетчатого кружевоподобного рисунка или причудливого растительного узора, иногда — колец, полос, полудуг (стрии Викхэма). Ретикулярная форма, как правило, протекает бессимптомно, с двухсторонним поражением задних отделов слизистой оболочки щёк, дорсальной и боковой поверхности языка, дёсен и нёба. Эрозивный плоский лишай—характерно развитие эрозий, реже язв в центральных отделах эритематозных атрофированных зон. По периферии эрозивно-язвенных дефектов наблюдаются стрии Викхэма.
Гистологически в покровном эпителии выявляется паракератоз — при сетчатой форме и гиперортокератоз — при эрозивной. Типичны акантоз с заостренной формой акантотических тяжей (форма «зубца пилы»), гидропическая дистрофия клеток базального слоя. Непосредственно под покровным эпителием — интенсивный полосовидный инфильтрат, преимущественно из T-лимфоцитов.
В последнее время возможность малигнизации очагов плоского лишая подвергается сомнению, более вероятна роль оральных лихеноидных мукозитов, клинико-морфологически трудно от него отличимых.
Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсена, Патерсона-Келли) — синдром при железодефицитной анемии, характеризуется дисфагией, глосситом и фарингоэзофагальными язвами. Обнаруживается главным образом у женщин старше 40 лет. Помимо симптомов железодефицитной анемии, отмечаются трещины в углах рта; гладкий, красный, болезненный язык с атрофией нитевидных и позднее грибовидных сосочков (атрофический глоссит — «полированный» язык»), лейкоплакия и дисфагия. Дисфагия связана с образованием пищеводной мембраны — тонкой перемычки слизистой оболочки, растущей поперёк просвета пищевода, обычно в верхнем его отделе. Повышен риск возникновения рака слизистой оболочки рта, гипофаринкса и верхнего отдела пищевода.
Для красной каймы губ, как правило, нижней губы, факультативным предраком являются те же заболевания, что и для слизистой оболочки рта и кожи лица, а облигатными — бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти) и, вероятно, актинический хейлит.
Бородавчатый предрак возникает, как правило, на нижней губе в основном у мужчин 40-50 лет, растет быстро и через 1-2 месяца может озлокачествиться. Макроскопически это округлой формы образование диаметром до 1 см., возвышающееся над уровнем губы на 0,5 см., плотноватой консистенции, красновато-синюшного цвета. Микроскопически — гиперплазия эпителия за счет слоя шиповатых клеток, с акантозом, папилломатозом и гиперкератозом с дискомплексацией и полиморфизмом. В дерме — инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ, в отличие от бородавчатого предрака, растет значительно медленнее, в течение нескольких лет, достигая размеров до 1 см. в диаметре. Озлокачествление наступает в течение 6 мес. от начала заболевания у мужчин старше 30 лет. Макроскопически имеет вид четко отграниченного очага серовато-белого цвета, покрытого тонкими плотно сидящими чешуйками. Микроскопически выражена пролиферация шиповатых клеток с акантозом и резко выраженным гиперкератозом.
Абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти). Заболевание протекает хронически с поражением, как правило, красной каймы нижней губы чаще у мужчин старше 50 лет. Проявляется макроскопически в виде одной или нескольких эрозий неправильной формы, иногда поражающих всю губу по длиннику. Эрозивные поверхности красного цвета, сухие, со временем покрываются корочками, снятие которых приводит к кровоточивости. Процесс длительный, иногда под влиянием лечения возникает ремиссия, эпителизация, но затем эрозии возникают снова. Микроскопически отмечаются эрозивные зоны с массивной воспалительной инфильтрацией, состоящей преимущественно из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, а по краям дефектов — явления гиперплазии клеток базального и шиповатого слоев с акантозом, наличием эпителиальных выростов. Нередко эти изменения сопровождаются гиперкератозом и участками дисплазии многослойного плоского эпителия.
Актинический хейлит—распространенное заболевание красной каймы нижней губы, развивающееся под влиянием солнечного ультрафиолета. Вначале возникает отек, эритема, шелушение, затем, при длительной инсоляции у чувствительных лиц — сочетание очагов атрофии и гиперкератоза (белесоватых мелких папул и бляшек) эпителия, эрозий. Единого мнения о степени риска малигнизации не существует.