Lektsia - бесплатные рефераты, доклады, курсовые работы, контрольные и дипломы для студентов » Заболеваемость 3-15 на 1000 насел./год

Заболеваемость 3-15 на 1000 насел./год

Частота пневмоний: мужчины — 52 - 54,6%

женщины — 45- 48,4%

По возрасту

14 — 19 лет — 3,6%

20 — 29 лет — 10,9%

30 — 39 лет — 8,9%

}

40 — 49 лет — 11,7%

50 — 59 лет — 11,4% 56,9%

60 и старше — 23,9%

Смертность:

· от внебольничных пневмоний — 5 %

· от нозокомиальных — 20%

· у пожилых — 30%

Ошибки в диагностике — 20%

Диагноз пневмонии ставится в первые 3 дня у 35%

Классификация

I. С учетом условия развития, особенности инфицирования и состояния иммунитета

1. Внебольничная (домашняя, амбулаторная) - остроезаболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Атипичные пневмонии - вызываются внутриклеточными возбудителями (вирусами, риккетсиями, микоплазмой, легионеллой, хламидиями), не чувствительными к пенициллинам и цефалоспоринам, характеризуются выраженным общеинтоксикационным синдромом, который маскирует и отодвигает на второй план симптомы собственно пневмонии и сопровождающиеся интерстициальной инфильтрацией легочной ткани

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) —

острое инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически и возникшее через 2 суток и более после поступления в больницу (часто как следствие мед. манипуляций).

— возбудители чаще грамотрицательная флора и анаэробы

— имеет тяжелое течение, быстрое развитие осложнений

— летальность более 20%

3. Аспирационная — возникает при коматозных состояниях, ОНМК, нарушениях глотания, рвоте, наличии назогастрального зонда, эпилепсии, алкоголизме и т.д.

— основные возбудители: микрофлора ротоглатки (анаэробы), стафилококк, грамотрицательные микроорганизмы

— склонны к абсцедированию, деструкции

4. У больных с иммунодефицитом (врожден. или приобретен.):

Больные с опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, агранулоцитозом, получающие химио- и иммунодепрессивную терапию, наркоманы, ВИЧ-инфицированные.

— основные возбудители грамотрицательные микроорганизмы, грибы, пневмоцисты, цитомегаловирус

II. Этиологическая

Внебольничные пневмонии:

ÞStreptococcus pneumoniae 30-40%

ÞMycoplasma pneumoniae 15-20%

ÞHaemophilis influenzae 6%

ÞInfluenza virus 7%

ÞChlamidia pneumoniae 3%

ÞLegionella spp. 2%

ÞStaphylococcus aureus 2-5%

ÞГрамотрицательная флора < 2%

Þв 20-30% этиология не устанавливается

Госпитальные пневмонии:

Грамположителная флора

ÞStaphylococcus aureus

ÞStreptococcus pneumoniae 24%

Грамотрицательная флора 60%

ÞPseudomonas aureuginoza 17%

ÞKlebsiella pneumoniae 10%

ÞEcherichia coli 6%

ÞProteus mirabilis 18%

ÞLegionella pneumophila

ÞHemophilus Influenzae 3%

ÞАнаэробы 0 - 35%

ÞВирусы <1%

ÞAspergillus, Candida, Pneumocystis carini < 1%

III. Клинико-морфологическая

· Преимущественно паренхиматозные

· Преимущественно интерстициальные

IY. По локализации

· Односторонние (тотальные, долевые, сегментарные, дольковые, центральные, прикорневые)

· Двухсторонние (с указанием протяженности)

Y. По течению

· Острые пневмонии (выздоровление до 4-х недель)

· Затяжные (более 4 недель)

YI. По тяжести

Легкая Средне – тяжелая Тяжелая

Тяжелая пневмония - пневмония, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.

YII. Осложнения

· Органы дыхания (плевриты, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких, пневмоторакс, бронхообструктивный синдром, токсический отек легких, острая дыхательная недостаточность)

· Внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, острое легочное сердце, миокардит, эндокардит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром, психозы, инфекционно-токсическая почка, реактивный гепатит и др.)

П А Т О Г Е Н Е З П Н Е В М О Н И И

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Þдетский и пожилой возраст

Þкурение

Þхронические заболевания сердца, легких

ÞОРВЗ

Þболезни ЖКТ, печени, почек

Þиммунодепрессивные состояния

Þ контакт с птицами, животными, грызунами

Þ путешествия, холодовой фактор

Кашлевой рефлекс

Мукоцилиарный клиренс (дисфункция ресничек бронхиального эпителия и бронхиальных желез)

Антибактериальная (фагоцитарная) активность альвеолярных макрофагов

Секреторные иммуноглобулины (цитокины)

Морфологические Клинические

Стадия серого опеченения

КЛИНИКА ПНЕВМОНИИ

Жалобы:

· местные симптомы: кашель сухой или с мокротой (слизистой, слизисто-гнойной, “ржавой”, с прожилками крови), одышка, боли при дыхании

· общие симптомы: озноб, лихорадка, потливость, цианоз, herpes labialis, спутанность сознания, миалгии, артралгии и другие симптомы интоксикации

Физикальные данные:

· 1.Синдром очагового уплотнения легких в зависимости от стадии

Признаки	I ст. (прилива) Начальных проявления	II ст. (опеченения) разгара	III ст. разрешения
Осмотр	отставание пораженной стороны гр. кл. при дыхании	то же	восстановление
Голосовое дрожание	усилено	усилено	нормализация
Перкуссия	притупленно-тимпанический	тупой	тимпанический оттенок легочный
Дыхание	ослабленное везикулярное жесткое	бронхиальное	жесткое ослаб. везик. везик
Побочные шумы	крепитация indux, шум трения плевры	может быть шум трения плевры	крепитация redux, мелкопузырчатые звучные хрипы.

· 2. Синдром скопления жидкости в плевральной полости

· 3. Синдром бронхита

Параклинические критерии:

— RÖ-грудной кл.: инфильтрация доли, сегмента, реакция плевры

— ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, токсигенная

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ

Признаки	Степень тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Температура	до 38⁰	38-39⁰	выше 39⁰
Число дыханий	до 25	25-30	Выше 30
ЧСС	до 90	90-100	выше 100
АД	норма	гипотония	60 мм рт. ст.
Интоксикация	нет или умеренная	умеренно выражена	резко выражена
Цианоз	обычно нет	умеренно выражен	часто выражен
Осложнения	обычно нет	плеврит	эмпиема, абсцесс, инфек.токсич. шок
ОАК	умеренный лейкоцитоз	лейкоцитоз со сдвигом до юных	лейкоцитоз, токсич. зернистость нейтрофилов, анемия. Возможна лейкопения
Биохимические показатели	СРБ++ фибриноген до 5 г/л	СРБ+++ фибриноген до 10 г/л	СРБ+++ фибриноген>10 г/л альбумины<35г/л
Декомпенсация сопутс. болез.	обычно нет	обострение астмы, ИБС	часто усиление ЗНК, аритмий, диабета
Переносимость и эффективн. лечения	хорошая, быстрый эффект	Возможны аллергические и токсические реакции	Часто (до 15%) побочные реакции, более поздний эффект

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного:

1. Rö подтверждения очаговой инфильтрации легочной ткани

2. не менее двух клинических признаков из числа следующих:

Ø а) острая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0 °С);

Ø б) кашель с мокротой;

Ø в) физические признаки (укорочение перкуторного звука, бронх. дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов);

Ø г) лейкоцитоз > 10х10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

Диагноз пневмонии является неточным/неопределенным при отсутствии или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Диагноз пневмонии является маловероятным, если у больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным, и отсутствуют признаки синдрома очагового уплотнения легочной ткани.

Диагностика пневмонии, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

1. Наклонность к деструкции и образованию полостей.

Кровохарканье, цианоз

СТРЕПТОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Гнойной мокротой

3. В 50-70% экссудативный плеврит, эмпиема плевры.

КЛЕБСИЕЛЛА - ПНЕВМОНИЯ

КОЛИ-ПНЕВМОНИЯ

ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Лихорадка до 3-х недель

Относительная брадикардия

4. RÖ: преимущественно интестициальные изменения в легких,

МИКОПЛАЗМЕННЫЕ ПНЕВМОНИИ

Гепатоспленомегалия.

4. RÖ: неоднородная интерстициальная инфильтрацияй, иногда

Сливное поражение и выпот

5. Нормо- или лейкоцитоз, умеренное > СОЭ, титра холодовых

КУ-РИККЕТСИОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Умеренная лейкопения.

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Лечебный режим

Лечебное питание

Этиотропное лечение

4. Симптоматическое лечение:

— восстановление дренажной функции бронхов

— улучшение системы местной бронхо-пульмональной защиты

— иммуномодулирующая терапия

— антиоксиданты

— борьба с интоксикацией

ФТЛ, ЛФК

Дыхательная недостаточность

· РО₂/FiO<250 (<200 при ХОБЛ)

· признаки утомления диафрагмы

· необходимость искусственной вентиляции легких

Недостаточность кровообращения:

· шок - систолическое АД < 90 мм рт. ст

· необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем

Через каждые 4 часа

· диурез < 20 мл/час

· ОПН и необходимость гемодиализа

· ДВС - синдром

· менингит

· кома

Режим: Постельный режим — весь период лихорадки и

Больничный лист

Легкая форма — 19-21 день

Среднетяжелая — 28-29

Уход за больным пневмонией

Микроклимат в палате

Уход за полостью рта, кожи

Дыхательная гимнастика

Лечебное питание

Этиотропное лечение

Принципы антибактериальной:

— как можно раньше, до выявления и идентификации возбудителя

— лечение под клинич. и бактериол. контролем с определением

Варианты антибиотикотерапии в зависимости от эпидобстановки

Эпидситуация	Возбудитель	Антибиотик
Эпидемия гриппа	Вирус + стафилококк	Полусинтетич. пенициллины, в т. ч. с клавулановой кислотой, цефалоспорины 1-2 поколения, фторхинолоны, карбапенемы
Вспышка ангины	Стрептококк	Полусинтетич. пенициллины, в т. ч. с клавулановой кислотой, цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды
Вспышка невирусной инфекции	Микоплазма хламидии	Макролиды

Снижение температуры тела,

Уменьшение интоксикации,

Уменьшение одышки.

И С Х О Д Ы П Н Е В М О Н И И

1. Выздоровление 91,9%

2. Затяжное течение - 25-30%

Неразрешающаяся (затяжная) пневмония – отсутствие полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких к исходу 4-й недели от начала заболевания на фоне лечения и улучшения клинической картины.

Алкоголизм. курение

3. Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, ХСН, злокачественный образования, СД и др.)

Тяжелое течение пневмонии

Многодолевая пневмония

Вторичная бактериемия

Опухоль, инфаркт легкого.

Медленно разрешающаяся пневмония