Заболевания почек. Острый гломерулонефрит.
Это заболевание инфекционно-аллергической природы с
преимущественным поражением капилляров обеих почек. Распространен
повсеместно. Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще
мужчины. Возникает в странах с холодным и влажным климатом,
сезонное заболевание. Этиология.
Возбудитель бета - гемолитический стрептококк группы А,
нефритогенные штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством
стрептококковой этиологии являются: а) связь со стрептококковой
инфекцией (ангина, гаймориты, синуситы), а также кожные заболевания
- рожа, стрептодермия; б) из зева часто высеивается гемолитический
стрептококк; в) в крови больных острым гломерулонефритом
обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин О,
стрептокиназа, гиалуронидаза; г) затем в крови повышается
содержание стрептококковых антител; д) возможен экспериментальный
нефрит. Патогенез.
В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения. 1).
Образование обычных антител. Комплекс антиген - антитело может
оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую
васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты.
Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране,
при этом присутствует комплемент, биологически-активные вещества:
гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего
организма.
2). При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может
повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану,
эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает
реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают
поврежденные клетки.
3). У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные
структуры, поэтому нормальные антитела к стрептококку могут
повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная
реакция.
Доказательством того, что в основе заболевания лежат иммунные
процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и
началом острого нефрита всегда есть временный интервал, в течение
которого происходит накопление антигенов и антител, и который
составляет 2-3 недели. Клиника.
Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, иногда
есть тошнота, отсутствие аппетита. Может быть олигурия или даже
анурия, проявляется быстрой прибавкой в весе. Очень часто на этом
фоне появляется одышка, приступы удушья. У пожилых возможны
проявления левожелудочковой сердечной недостаточности. В первые же
дни появляются отеки, обычно на лице, но могут быть и на ногах, в
тяжелых случаях на пояснице. Крайне редко гидроторакс и асцит. В
первые же дни заболевания АД до 180/120 мм. рт. ст. Синдромы и их
патогенез.
1). Мочевой синдром - по анализу мочи: а) гематурия, моча цвета
мясных помоев; б) протеинурия, высокая редко, чаще умеренная,
высокая протеинурия говорит о значительном поражении мембран; в)
умеренная лейкоцитурия; г) цилиндрурия гиалиновые цилиндры, в
тяжелых случаях кровяные цилиндры из эритроцитов; д) удельный вес,
креатинин в норме, азотемия отсутствует.
2). Отеки, их причины: а) резкое снижение почечной фильтрации -
задержка натрия и воды; б) вторичный гиперальдостеронизм; в)
повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате
увеличения содержания в крови гистамина и гиалуронидазы; г)
перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой
клетчатке.
3). Гипертония, ее причины: а) усиление сердечного выброса в
результате гипергидратации; б) усиление выработки ренина из-за
ишемии почек; в) задержка натрия в сосудистой стенке - отек ее и
повышение чувствительности к катехоламинам; г) уменьшение выброса
депрессорных гуморальных факторов (простогландинов и кининов).
Гипертония может держаться 3-4 месяца. По характеру клинику
различают развернутую и моносимптомную. Лабораторная диагностика.
1) Мочевой синдром. 2) Проба Реберга - резкое снижение фильтрации.
3) Со стороны крови - норма. Может быть ускоренное СОЭ.
4) На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - примерно через
две недели от начала заболевания. 5) Рентгенологически увеличение
размеров сердца. Осложнения. 1) Острая левожелудочковая
недостаточность. 2) Почечная эклампсия. 3) Уремия. 4) Острая и
хроническая почечная недостаточность. Лечение.
Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.
Постельный режим не менее 4 недель.
Диета: при тяжелой форме - режим голода и жажды. После предложения
такой диеты почти перестала встречаться острая левожелудочковая
недостаточность и почечная эклампсия. На такой диете держат 2-3
дня, затем дают сахар с водой 100-150 г, фруктовые соки, манную
кашу, резко ограничивают поваренную соль. Белок до 0, 5 г/кг веса
тела, через неделю 1 г/кг. Антибиотики: пенициллин 6 раз в
день.
Противовоспалительные препараты: индометацин - улучшает обратное
всасывание белка в капиллярах.
Десенсибилизирующие средства. : тавегил, супрастин, пипольфен. При
олигурии: фуросемид, лазикс, 40% глюкоза с инсулином, маннитол. При
эклампсии: кровопускание, аминазин, магнезия, резерпин, декстран.
При сердечной недостаточности: кровопускание, лазикс, наркотики.
Хронический гломерулонефрит.
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного
генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью
клубочков, сморщиванием почки, постепенным снижением функции,
развитием артериальной гипертензии и смертью от хронической
почечной недостаточности. Этиология.
До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит, другие
случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная
вакцинация, медикаментозная терапия - например,
противоэпилептические средства. Патогенез.
В основе иммунологический механизм. Морфологически в области
базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих
из иммуноглобулина и комплемента. Характер иммунных отложений может
быть различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение.
Иногда может меняться белковый состав самой мембраны.
Классификация.
1) Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым синдромом. 2)
Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом. Основное
проявление - нефротический синдром.
3) Гипертоническая форма, протекает с повышенным давлением,
медленно прогрессирует. 4) Смешанная форма. Прогноз.
При гломерулонефрите с минимальными изменениями - хороший.
Выздоровление может быть с дефектом - небольшой, но прогрессирующей
протеинурией. Чаще прогрессирующее течение с исходом в хроническую
почечную недостаточность. Осложнения.
При гипертонической форме - кровоизлияния в мозг, отслойка
сетчатки. При нефросклерозе - присоединение различной инфекции.
Хроническая почечная недостаточность. Лечение. При обострении
стрептококковой инфекции - пенициллин.
При гипертонии - гипотензивные средства, салуретики - фуросемид,
лазикс. Воздействие на аутоиммунные процесс - кортикостероиды и
цитостатики. Для уменьшения протенурии - индометацин. Анаболические
средства: ретаболил.
Антикоагулянты: улучшает микроциркуляцию в капиллярах, оказывает
антикомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.
Витамины в больших дозах. Глюкоза 40% в/в.
Диета: ограничение потребления жидкости, соли, повышенное
содержание белка в пище. Режим обычный. Курортотерапия.
Физиотерапия: диатермия, тепло. Санация очагов хронической
инфекции. Хронический пиелонефрит.
Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание слизистой
оболочки мочевыводящих путей: лоханок, чашечек и интерстициальной
ткани почек. По сути интерстициальный бактериальный нефрит.
Составляет 60% от всех заболеваний почек. Этиология.
Всегда инфекционная. Возбудители: стафилококк, стрептококк,
энтерококк, кишечная палочка, вульгарный протей, микоплазмы и
вирусы. Клиника. 1) Латентная форма - 20 % больных.
Чаще всего жалоб нет, а если есть, то - слабость, повышенная
утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности
могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не
выявляет, если только редко немотивированное повышенное АД, легкую
болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз ставится
лабораторно. Лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия. 2)
Рецидивирующая - 80 %.
Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный
синдром с повышением температуры, ознобы. В клиническом анализе
крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ. Боли в
поясничной области, чаще всего двусторонние, у некоторых по типу
почечной колики; боль ассиметрична. Дизурический и гематурический
синдромы.
3) Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может
быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен непостоянен.
Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД.
4) Анемическая форма. Встречается редко. Стойкая гипохромная
анемия. Связана с нарушением продукции эритропоэтина. 5)
Гематурическая форма: рецидивы макрогематурии.
6) Тубулярная: неконтролируемые потри с мочой натрия и калия
(сольтеряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение
клубочковой фильтрации, может быть острая почечная
недостаточность.
7) Азотемическая форма: проявляется впервые уже хроническая
почечная недостаточность. Диагностика.
1. Рентгенологическое исследование. Экскреторная урография.
Замедление выведения контраста, деформацию чашечек и лоханок,
раздвигание чашечек и лоханок из-за отека и инфильтрации, затем их
сближение из-за сморщивания. 2. Радиоизотопные методы 3. УЗИ. 4.
Компьютерная томография. 5. Почечная ангиография. 6. Биопсия почек.
Лечение.
Во время обострения постельный режим. Диета с ограничением солей и
жидкости. Медикаментозное лечение. Во время обострения активная
антибактериальная терапия: антибиотики, сульфаниламиды,
нитрофураны, препараты налидиксовой кислоты, уросептики. При
анемии: препараты железа, витамин В12, эритропоэтин. Хроническая
почечная недостаточность.
ХПН - патологическое состояние организма, характеризующееся
постоянным прогрессирующим нарушением функции почек. Этиология.
Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз,
злокачественная почечная гипертензия, амилоидоз почек, мочекаменная
болезнь, диабетический гломерулосклероз, аденома и рак
предстательной железы. Клиника.
Клиника при ХПН развертывается постепенно, часто оценивается
ретроспективно. Со стороны нервной системы: слабость, повышенная
утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, днем
сонливость, вечером бессонница, рвота, боли, кожный зуд. Со стороны
сердечно-сосудистой системы - гипертония. Кожные покровы бледные,
желтоватый цвет кожи, одутловатость лица, расчесы вследствие
кожного зуда. Гипертония, напряженный пульс, глухой I тон, акцент
II на аорте, усиленный верхушечный толчок, сосудистые шумы. Кашель,
приступы удушья вплоть до сердечной астмы, отека легких (
уремический отек легких). Обложенный язык, анорексия, похудание,
поносы, образование язв. Нарастающая апатия, головные боли,
подергивание отдельных групп мышц. Эклампсия. Уменьшение почечной
фильтрации, мочевой осадок скудный, немного эритроцитов в поле
зрения, гипоизостенурия, полиурия, в терминальной стадии -
олигурия. Клиренс креатинина может быть до 5 млн/мин. Повышается
остаточный азот мочевины. Увеличение мочевой кислоты.
Рентгенологически определяется остеопороз, остеомаляция. Анемия,
иногда очень тяжелая. Классификация. По уровню креатинина. 1
степень: 0, 19-0, 44 ммоль/л. 2 степень: 0, 45-0, 88 ммоль/л. 3
степень: 0, 89-1, 33 ммоль/л. 4 степень: больше 1, 33 ммоль/л.
Клиническая классификация.
1 степень - доазотемическая, нет клинических проявлений. А - нет
нарушений фильтрации и реабсорбции, Б - латентная - есть нарушения
фильтрации и реабсорбции.
2 степень - азотемическая. А - латентная, клиники нет, но есть
азотемия. Б начальные клинические проявления.
3 степень - уремическая. А - умеренных клинических проявлений. Б-
выраженных клинических проявлений. Уремия, фильтрация меньше 55 от
нормы, креатинин больше 1, 25 ммоль/л. Лечение. Лечение ХПН
патогенетическое, но не этиологическое. Коррекция ацидоза - натрия
бикарбонат. При алкалозе - хлористый натрий.
Витамин Д 3, глюконат кальция, альмагель для нормализации
фосфорно-кальциевого обмена.
При анемии - препараты железа, ретаболил, витамины, переливание
крови. Диуретики: лазикс, фуросемид. При гипертонии - препараты
рауфольфия.
При сердечной недостаточности - дигоксин в небольших дозах.
Регулярное очищение кишечника. Для удаления шлаков через кожу -
горячие ванны.
Средства, усиливающие выделительную функцию почек - фларонин. В
з-ей стадии - программный диализ, решение вопроса о пересадке
почки. Курортотерапия в сухом и жарком климате.
Прогноз всегда неблагоприятный. Смерть может наступить внезапно.
При 1-ой степени трудоспособность сохранена.