При закрытых повреждениях живота целостность кожных покровов не нарушается, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Такие повреждения возникают при прямом ударе в живот тупым предметом, при ударе животом о твердый предмет, при сдавлении живота, падении. Поэтому очень часто используется термин - “тупая травма живота”. Диагностика закрытых повреждений живота сложна, это обусловлено, во-первых, стертостью клинических проявлений, во-вторых, возможностью одновременного повреждения нескольких органов брюшной полости и, в-третьих, наличием сочетанной травмы.
К закрытым повреждениям относятся:
- повреждения только брюшной стенки;
- повреждения органов брюшной полости;
- повреждения забрюшинного пространства.
Закрытые повреждения только передней брюшной стенки встречаются при небольшой силе удара и проявляются кровоизлияниями в подкожную клетчатку, ушибами брюшной стенки и разрывами мышц с образованием гематом. Основной жалобой при таких повреждениях является боль в животе. При осмотре живота в месте приложения силы могут быть ссадины, кровоподтеки. При разрыве мышц в толще брюшной стенки может определяться инфильтрат или гематома, которые не всегда легко отличить от инфильтрата, расположенного в брюшной полости. Такая диагностическая задача разрешается обследованием брюшной стенки при ее активном напряжении в момент самостоятельного приподнимания больного из горизонтального положения. Внутрибрюшное образование перестает определяться под напряженной брюшной стенкой, в то время как внутристеночное — не исчезает и довольно четко контурируется в толще брюшной стенки. При повреждениях брюшной стенки без разрыва артерий нет угрозы жизни больного.
При повреждении верхней или нижней надчревных артерий кровоизлияние может стать опасным для жизни пострадавших. При пальпации отмечается болезненность брюшной стенки и часто защитное напряжение мышц, которое ограничивается областью приложения силы. Но это местное напряжение брюшной стенки не сопровождается симптомом Щеткина—Блюмберга (!). Перкуссия живота и аускультация при травме только брюшной стенки патологии не выявляют.
На практике, особенно в ранний период после травмы, отличить повреждение брюшной стенки от повреждения органов живота не всегда просто. Но ошибка в диагнозе может привести к опасным последствиям, особенно если больной уходит из-под наблюдения хирурга. Поэтому после травмы живота, при наличии болевых ощущений любого характера, больной должен быть госпитализирован.
Тупая травма живота с повреждением внутренних органов является наиболее серьезной и опасной. Среди них выделяют две большие группы:
- тупая травма с повреждением полых органов;
- травма с повреждением паренхиматозных органов.
Повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, паренхиматозных—в 32,8%, повреждения органов мочевыводящей системы в 24,7%, а повреждения сосудов или диафрагмы - в 3% случаев. В 25% случаев при тупых травмах повреждается не один, а несколько органов.
При тупой травме с повреждением полых органов клиническая картина зависит от того, есть ли нарушение целостности органа. Если целостность полого органа не нарушена, то клиническая картина минимальная. При закрытых повреждениях с нарушением целостности органа развивается клиника перитонита. Следует сказать, что полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутый газами, разрывается легче, чем пустой. Травма — акт мгновенный. Она воспринимается чаще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли развиваются несколько позднее, и при разрыве полого органа они могут быть очень интенсивными. Но в состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом.
Содержимое органа, попадая в брюшную полость, приводит к развитию перитонита, одним из признаков которого является тахикардия. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом поражении или об отграничении воспалительного процесса. Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. Явления общей интоксикации всегда есть при перитоните. Выраженность интоксикации зависит от сроков, прошедших с момента травмы. Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они появляются тогда, когда повреждение органов живота не вызывает никаких сомнений. Задержка стула и газов при перитоните является весьма существенным, но поздним симптомом. В диагностическом отношении на догоспитальном этапе этот признак не имеет решающего значения.
Достаточно быстро у пациентов с повреждением полого органа появляется защитное мышечное напряжение. При осмотре живот ограниченно или совсем не участвует в дыхании. При пальпации отмечается значительная болезненность и напряжение брюшной стенки. Выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Сочетание болезненности и положительных перитонеальных симптомов является первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. Наличие этого синдрома является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Характерными для перитонита являются ослабление или отсутствие перистальтики. Это в дальнейшем приводит к появлению равномерного вздутия живота. При травме полых органов в брюшную полость попадают свободный газ и жидкость. Признаком наличия свободного газа является исчезновение печеночной тупости, которое на догоспитальном этапе определяется перкуторно. Перкуссия осуществляется справа от уровня пупка вверх к реберной дуге и выше. За счет выхождения газа из желудка или кишечника и скопления его под брюшной стенкой печеночная тупость исчезает. При травмах толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом. Наиболее точным методом, подтверждающим наличие свободного газа в брюшной полости, является обзорная рентгеноскопия брюшной полости, при которой выявляется серповидная прослойка воздуха под правым куполом диафрагмы. Но произвести это исследование возможно только в стационаре. О наличии свободной жидкости в брюшной полости (крови, желудочно-кишечного содержимого, желчи, мочи, экссудата) свидетельствует смещаемое притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Перкуссию проводят в мезогастральной области, начиная от средней линии живота по направлению к боковому каналу. При укорочении перкуторного звука необходимо зафиксировать эту точку и повернуть больного на противоположный бок. При наличии свободной жидкости в брюшной полости она сместится в более низкое место и в отмеченной точке звук изменится - будет тимпанит. Это свидетельствует о наличии смещаемого притупления, т.е. жидкости в животе. При ректальном исследовании в этом случае будет определяться нависание передней стенки прямой кишки. В дальнейшем, в стационаре, наличие свободной жидкости в животе будет подтверждаться УЗИ брюшной полости.
Вторая большая группа закрытых повреждений - тупая травма с повреждением паренхиматозных органов - протекают с различной клинической картиной, которая зависит от того, есть или нет повреждения капсулы.
Выделяют два вида травм: закрытые повреждения с нарушением целостности капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения) и закрытые повреждения паренхиматозных органов без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы).
Клиническое течение повреждений печени с нарушением целости капсулы зависит от степени поражения ткани. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявляться клинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию из-за того, что продукты распада печеночной ткани всасываются. Повреждения селезенки также встречаются часто, несмотря на то, что она лучше защищена ребрами и имеет меньшие размеры, чем печень. Нежная ткань селезенки при ее большом кровенаполнении и, особенно, при патологическом увеличении органа разрывается очень легко.
Повреждения паренхиматозных органов без нарушения целостности капсулы очень коварны. При таких разрывах селезенки начальные симптомы травмы могут быстро пройти. Больной приходит в удовлетворительное состояние, т. к. симптомы подкапсульного разрыва очень скудны. Растяжение капсулы излившейся кровью может дать боли при дыхании, иногда появляется ощущение полноты в левом подреберье. Выраженность этих признаков зависит от количества крови, излившейся под капсулу. В одних случаях разрывы, особенно небольшие, протекают благоприятно и заканчиваются образованием кист. В других случаях неожиданно происходит разрыв капсулы и развивается картина внутреннего кровотечения той или иной силы. Это, так называемые, двухфазные разрывы селезенки, которые бывают в разные сроки после «первичной» травмы, иногда даже через 2 недели. При этом привести к разрыву капсулы может не только любая повторная травма, но и просто резкая перемена положения тела или небольшое мышечное усилие.
Для повреждений паренхиматозных органов характерен следующий симптомокомплекс: признаки острой кровопотери, болевой синдром, признаки скопления крови в брюшной полости или забрюшинном пространстве, нарушение функции органа.
Признаками острой кровопотери являются: обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс, снижение АД. Эти признаки появляются сразу после травмы. Но они могут быть обусловлены как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним кровотечением. Следует сказать, что общая реакция снимается в ближайшие часы. При внутреннем кровотечении симптомы сохраняются, а при продолжающемся кровотечении нарастают. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. Степень выраженности симптомов зависит от тяжести повреждения, от времени, прошедшего с момента травмы, и от компенсаторных возможностей организма.
Для повреждения печени и селезенки, кроме симптомов внутреннего кровотечения, довольно характерны боли в области правого или левого подреберья. Нередко боли отдают в лопатку и плечо. Дыхательные экскурсии брюшной стенки в зоне поражения ограничены. При пальпации брюшная стенка умеренно напряжена. Степень напряжения различна, но в подреберьях, особенно слева, она всегда выражена отчетливо, там же определяется и наибольшая болезненность. При шоке напряжения брюшной стенки, как правило, нет. Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу, но в левом подреберье он всегда отчетлив. Этот симптом сохраняется и при шоке, однако выявляется он только мимикой. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижатыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно создает покой для поврежденной области. При перкуссии выявляются признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости - притупление перкуторного звука по флангам, которое смещается при изменении положения тела больного.
Травмы забрюшинного пространства могут привести к повреждению поджелудочной железы, почек, крупных сосудов и образованию гематом в забрюшинном пространстве. Повреждения поджелудочной железы и солнечного сплетения часто сопровождаются тяжелым шоком. Поджелудочная железа вследствие глубокого расположения повреждается редко. Но при сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. Нарушение целости паренхимы железы приводит к жировым некрозам и тромбозу сосудов. Признаками скопления крови в забрюшинном пространстве являются несмещаемое притупление во флангах и ранний парез кишечника (отсутствие перистальтики и резкое вздутие живота уже в первые 2 часа после травмы).
Редко при тупых травмах живота могут возникать обширные разрывы диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную. Пострадавшие жалуются на боль в соответствующей половине грудной клетки и подреберье. При перкуссии смещается граница сердечной тупости, появляется тимпанит в нижних отделах грудной клетки. Аускультативно будет определяться ослабленное дыхание и появление кишечных шумов в нижних отделах грудной клетки на стороне травмы.
Трудности диагностики при тупых травмах живота, особенно на догоспитальном этапе, обусловлены многообразием клинических проявлений шока, кровотечения и перитонита. Состояние пострадавших в ближайшее время после травмы бывает неадекватно характеру имеющихся повреждений, что приводит к диагностическим ошибкам. Внутрибрюшное кровотечение не всегда проявляется симптомами геморрагии и признаками раздражения брюшины. Возможно позднее внутреннее кровотечение при двухфазных разрывах печени или селезенки. Кровотечение в забрюшинное пространство, особенно при повреждениях поджелудочной железы, сопровождается явлениями тяжелого шока. Сочетанное повреждение полых и паренхиматозных органов не всегда проявляется перитонеальными симптомами, так как они маскируются в первой фазе признаками шока и кровотечения, и лишь по истечении некоторого времени признаки перитонита становятся доминирующими в клинической картине. Особые трудности в диагностике наблюдаются у пострадавших с тупой травмой живота и ЧМТ, у лиц в наркотическом и алкогольном опьянении. При объективном исследовании живота у этой категории больных, как правило, отсутствуют или очень слабо выражены перитонеальные признаки: мышечное напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, т.к. реакция на боль у них значительно снижена. Это приводит к запоздалой топической диагностике.
Вторая большая группа механических повреждений – это открытая абдоминальная травма, для которой характерным является наличие раны на брюшной стенке.
При автомобильных травмах наблюдаются ранения, нанесенные вторичными снарядами – осколками стекла, металлическими деталями и т.д. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.
Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы: непроникающиеи проникающие в брюшную полость. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Если брюшина осталась неповрежденной – это ранение не проникающее. Если брюшина повреждена – ранение проникает в брюшную полость. Проникающие повреждения более опасны, хотя в пределах обеих групп возможны повреждения различной степени тяжести.
При непроникающем ранении живота чаще всего поврежденной оказывается только передняя брюшная стенка или мягкие ткани поясничной области. В области раны отмечается незначительная болезненность и припухлость вследствие образования гематомы и наружное кровотечение. На догоспитальном этапе выяснить насколько глубокой является рана невозможно, это будет сделано при первичной хирургической обработке раны в стационаре. При пальпации в области раны будет выявляться болезненность, может быть мышечное напряжение, но перитонеальные симптомы будут отсутствовать. Перистальтика кишечника будет выслушиваться. Будет сохранена печеночная тупость и отсутствовать свободная жидкость в отлогих местах.
Наиболее тяжелыми являются проникающие ранения живота, которые могут быть без повреждения внутренних органов и с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении раны по касательной. По клинике они сходны с непроникающими ранениями живота.
Среди проникающих ранений с повреждением органов различают: повреждение полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа) и повреждение кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).
Повреждения органов при открытых ранениях живота очень разнообразны по характеру, локализации и объему поражения. Все это обусловливает совершенно различную клиническую картину. Тяжесть состояния больных с открытыми ранениями живота определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.
Шок – характерное состояние больного с повреждением органов живота. Он наблюдается в 72% проникающих ранений живота. Очень большое значение в развитии шока имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получения травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма на травму, клиническое течение повреждения и эффективность лечебных мероприятий. Кроме состояния больного в момент травмы на развитие шока оказывают характер самого ранения, вид транспорта на котором перевозится больной, длительность транспортировки и сроки поступления в лечебное учреждение после получения ранения.
Кровотечение оказывает огромное влияние на развитие шока. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения. При обширных разрушениях паренхиматозного органа и массивной кровопотере сразу вслед за ранением развивается коллапс. Признаки острой кровопотери такие же, как и при закрытой травме живота: обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс, снижение артериального давления.
Перитонит развивается в той или иной степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов. Если больной в сознании, то жалуется на сильную боль в животе. Язык сухой, тахикардия. Живот часто не участвует в дыхании, напряженный, резко болезненный. Выявляются положительные перитонеальные симптомы. При перкуссии может выявляться свободная жидкость в животе. Резко ослаблена перистальтика, в дальнейшем развивается парез кишечника, нарастает интоксикация.
Если рана проникает в брюшную полость, то возможно выпадение из раны петли кишечника, сальника или выделение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи. Эти признаки подтверждают достоверность проникающего ранения с повреждением внутренних органов.
Для правильной постановки диагноза большое значение имеют данные анамнеза и анализ механизма травмы. Зная механизм травмы, можно предположить и характер внутренних повреждений, даже если на момент осмотра их проявления минимальны или отсутствуют. Так при прямом ударе по передней брюшной стенке чаще повреждается кишечник, желудок, печень, удар сбоку может вызвать повреждение печени или селезенки.
При закрытом повреждении полых органов брюшной полости чаще на первый план выступают явления шока и перитонита, в случаях повреждения паренхиматозных органов – симптомы внутреннего кровотечения. Для забрюшинных и внутрибрюшинных гематом характерным является сравнительно быстрое после травмы развитие пареза кишечника. Знание особенностей клинического проявления повреждений органов при закрытых и открытых травмах живота позволяет врачу еще на догоспитальном этапе поставить диагноз, начать соответствующее лечение и своевременно доставить пострадавшего в хирургический стационар.
Помощь при травме живота.
В современных условиях в нашей стране действует смешанная система лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях, сочетающая принципы лечения «на месте» и «эвакуации по назначению». Одним из основных требований ее реализации является своевременность оказания медицинской помощи пострадавшим. При автодорожных травмах в спасении пострадавших, получивших повреждение органов брюшной полости, фактор времени играет решающую роль. Насколько быстро и правильно будет поставлен диагноз, оказана первая помощь, насколько быстро пациент будет доставлен в хирургический стационар, где будет произведена операция, зависит жизнь больного. Ошибки в распознавании повреждений органов брюшной полости при ДТП приводят к запоздалому оперативному вмешательству, увеличивают число осложнений и летальность. В таких ситуациях особое значение приобретает своевременное проведение неотложных мероприятий на догоспитальном этапе.
Объем медицинской помощи по показаниям включает следующие мероприятия:
- осмотр дыхательных путей и обеспечение дыхания (см. раздел 1);
- контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, подсчет ЧСС, пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания);
- обеспечение венозного доступа (см. раздел 1)
При шоке и явлениях кровопотери обязательное внутривенное введение инфузионных растворов и кровезамещающих средств.
При подозрении на внутрибрюшинное кровотечение при закрытой травме живота для предупреждения большой кровопотери целесообразно завязать живот пострадавшего простынею и положить холод на живот. Чтобы завязать живот – для этого в несколько раз сложенную простыню по ширине живота (от мечевидного отростка до лобка) укладывают под больного коротким концом, а длинный конец ее захлестывают спереди вокруг всего живота так, чтобы оба конца завязались на его боковой поверхности. Стягивание живота завязыванием его в простыню увеличивает внутрибрюшинное давление и способствует остановке кровотечения, а значит, и уменьшению к кровопотери. Более эффективным является применение «противошокового костюма».
Если у больного имеются явные признаки проникающего ранения в живот – выпавшие петли кишечника или большой сальник – вправлять их в брюшную полость нельзя. Необходимо накрыть их стерильной марлевой салфеткой и рыхло забинтовать, туры бинта не должны сдавливать выпавшие органы. На живот необходимо положить холод.
При кровотечении из раны брюшной стенки производится временная остановка наружного кровотечения путем прошивания или перевязки сосуда в ране, тугой тампонадой раны стерильной марлей или бинтом. Кожа вокруг раны обрабатывается настойкой йода.
Пострадавшему можно ввести наркотики, если имеются явные признаки проникающего ранения в живот – выпадение сальника или петли кишки, истечение из раны кала или мочи. Если нет явных признаков проникающего ранения в живот, то наркотики вводить не следует, так как они «смажут» клинику «острого живота».
Недопустима задержка эвакуации из-за расширения помощи на месте происшествия! Транспортировка больного осуществляется на носилках, в положении лежа на спине с небольшим валиком под коленями (у больного может быть поврежден и таз). Важным моментом в оказании помощи больным с травмой живота является быстрая доставка их в лечебное учреждение и своевременное оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи. В условиях большого города большинство больных должны поступать в специализированные лечебные учреждения в течение 1-2 ч после травмы. Позднее поступление усугубляет тяжесть состояния пострадавшего за счет развития геморрагического шока, перитонита, что отрицательно сказывается на результатах лечения.