Обнинский институт атомной энергетики

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Общая хирургия, лучевая диагностика»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больной Курлиной Антонины Григорьевны

Клинический диагноз: Основной: Абсцесс верхней доли легкого с прорывом в плевральную полость

Осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левостороння эмпиема плевры. ДН I

 

Дата начала курации: 27.03.2016

Дата окончания курации: 29.03.2016

Куратор Малюков А.В.

Преподаватель Малюков А.В.

Обнинск 2016 г.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Курлина Антонина Григорьевна

Поступила в стационар 23.03.2016 в 11-30

Дата выписки продолжает лечение

Возраст – 57 лет

Пол - женский

Профессия и место работы пенсионер

Постоянное место жительства г.Обнинск, ул. Победы, д.15, кв.12

Направлена врачом приемного отделения, в экстренном порядке

Диагноз при поступлении Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I

Клинический диагноз Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I

Заключительный диагноз

Основной: Абсцесс верхней доли легкого с прорывом в плевральную полость

Осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левостороння эмпиема плевры. ДН I

Дата проведения и вид операции:

23.03.2016 наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса по Бюлау

Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина 0,25%- 25,0 мл

Послеоперационные осложнения: отсутствуют

Исход болезни в настоящее время продолжает лечение

Начало курации 27.03.2016

П. ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2˚ С.

Жалобы, на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2˚ С.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна с 13.03.2016 г, когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38˚ С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратилась в участковому терапевту ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России г.Обнинска. Госпитализирована. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больная затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 20.03.2016 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 22.03.2016 г. внезапно почувствовала ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.

При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 23.03.2016 г. больная направлен на лечение в отделение хирургии ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России г.Обнинска с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Развитие больного: родилась 10 сентября 1959 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания медучилища переехала в Обнинск

Трудовой анамнез: работала медицинской сестрой в профилактории, затем проводником на железной дороги. Профессиональные вредности отрицает

Бытовой анамнез: материально-бытовые условия удовлетворительные. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Половой и семейный анамнез: менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные, беременностей-7, родов-2, абортов-5. Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

Наследственность: сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

Перенесенные заболевания: перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. Венерические заболевания, а также вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сифилис отрицает.

Иммунологический и трансфузиологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевые аллергии отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала.

Привычные интоксикации: курит с 18-ти лет, алкоголь не употребляет, наркотики не употребляет.

Инвалидность: нет

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUSPRAESENS)

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больной средней тяжести

Сознание ясное

Конституция нормостеническая

Кожные покровы бледные, чистые, влажность повышена (гипрегидроз), тургор и эластичность снижены.

Видимые слизистые чистые, умеренно влажные.

Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти в виде часовых стекол.

Состояние питания: питание умеренное, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Состояние лимфатических узлов периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание: через нос свободное, ЧДД 24

Осмотр грудной клетки: бочкообразная форма грудной клетки, выбухание над- и подключичных ямок отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях, деформации не определяются, в акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура.

Пальпация: грудная клетка незначительно болезненная слева, эластичность снижена. Голосовое дрожание ослаблено слева

Перкуссия: перкуторный звук справа – коробочный, слева – притуплен, больше в надлопаточной области.

Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

нижняя граница легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
Парастерная	VI ребро	-
Среднеключичная	VII ребро	-
Передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	X ребро	X ребро
Лопаточная	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная	XII ребро	XII ребро

Подвижность нижнего края лёгких:

Топографические линии	На вдохе	На выдохе	Общая
Среднеключичная	1 см	1 см	2 см

Аускультация: дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Функциональные пробы Штанге — Генча – плохо, ниже 25 сек

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: сердечный «горб», верхушечный толчок не выявлены

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по СКЛ, локализованный, средней силы, куполообразный, положительный, умеренной резистентности.

Сердечный толчок определяется в IV межреберье слева от грудины, локализованный, слабой силы

Перкуссия:

	Правая	Левая	Верхняя
Границы относительной тупости сердца	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье	На уровне левой СКЛ в V межреберье	На 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра
Границы абсолютной тупости сердца	По левому краю грудины в IV межреберье	На 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье	На уровне IV ребра оп левой стернальной линии

 

Талия сердца – по парастернальной линии в III межреберье

Ширина сосудистого пучка 6 в см. Конфигурация сердца нормальная

Поперечник и длинник сердца в норме поперечник 13 см, длинник 14 см

Аускультация: ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС- 120уд/мин. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Определение состояния кровеносных сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях - симметричный, ритм правильный, 120 уд/мин, твердый, дефицита пульса нет. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Варикозно-расширенные вены нижних конечностей

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: язык бледный, слегка обложен бледным налетом, суховат, Вставные челюсти верхняя и нижняя челюсть – моляры и премоляры, небные миндалины гиперемированы, неувеличены.

Осмотр живота: живот округлой формы, выпячиваний и втяжений не отмечается, симметричный, свободно участвует в акте дыхания.

Пальпация: при поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный на всех отделах.

Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Менделя отрицательный. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Край печени не выступает из-под реберной дуги, край печении мягкий, ровный, слегка заостренный, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

При глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки- пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

Перкуссия: свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости не обнаружено,

Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.

Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Аускультация: перистальтика кишечника не нарушена, шум плеска в желудке в норме

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на RW
4. Анализ кала на яйца глист
5. Анализ крови на сахар
6. ЭКГ
7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости
8. Определение группы крови и резус-фактора
9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген
10. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях
11. Фибробронхоскопия
12. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева
13. Цитологическиий анализ экссудата
14. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки
15. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

- эхинококкоз верхней доли левого легкого;

- фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого;

- полостная форма периферического рака легкого.

Эхинококкоз верхней доли левого легкого. При заражении эхинококкозом соответствующие изменения чаще выявляются в нижних долях легкого, особенно в нижних отделах правого легкого. Больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, тупые боли в груди и спине. Но в данном случае кашель со слизистой мокротой. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, тупость с четкими границами, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту (округлая тень с четкими ровными контурами, наличие симптома "отслоения", феномена "субкапсулярного контрастирования"), часто с очагами обызвествления. Постановке диагноза помогает выявление эозинофилии белой крови, анафилактическая пробы Казони, положительная реакция латекс-агглютинации.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого. Приблизительно в ¾ случаев туберкулез легкого начинается остро и в первые дни напоминает картину острого абсцесса. Но общее состояние может меняться незначительно. Нередко выявляется кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение. При аускультации выявляется бронхиальное, а над большими кавернами с гладкими стенками амфорическое дыхание. Прослушиваются влажные хрипы, звонкие в центре каверны, мелкие по периферии. Рентгенологическая картина характеризуется наличием каверны с толстыми стенками неправильной формы, иногда обнаруживаются многокамерные каверны с грубыми фиброзными изменениями в окружающей ткани и с уменьшением в объеме пораженного легкого. Мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза, эластические волокна. Если бациллы Коха не выявляются в мазке, применяют методы обогащения, наиболее простым из которых является метод флотации. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различной давности туберкулезные очаги. При развитии экссудативного плеврита плевральная жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерно высокое содержание лимфоцитов в экссудате. Более высокого содержания нейтрофилов в туберкулезном экссудате не бывает. При постановке диагноза помогает положительная реакция Манту. Окончательный диагноз может быть поставлен после нахождения характерных гранулем при биопсии.

Полостная форма периферического рака легкого. Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими дифференцировать его от абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты, выражена кахексия. Больной обычно отделяет 100-150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. В мокроте определяются атипичные клетки. Отмечаются признаки опухолевидного поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Применение послойного исследования легких позволяет обнаружить отдельные узлы опухоли, установить наличие внутри них полостей распада и отложение в них солей кальция, невидимых на обычных рентгенограммах. Оно позволяет определить величину некоторых лимфатических узлов и тем самым решить вопрос о метастазах. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии или цитологического исследования мокроты.

 

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим: постельный.

2. Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.

3. С целью эвакуации гнойного содержимого при поступлении больному показано наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.

С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено: раствор натрия хлорида 0,9% - 400,0 мл, папаверина гидрохлорид 2% - 2,0 мл, анальгин 50% - 1мл, димедрол 1%- 1,0 мл (в/в капельно 1 р/д) ;

23.03.2016 г. Операция: наложение закрытого дренажареберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 70,0 ml после обработки операционного поля по левой задней подмышечной линии в седьмом межреберье произведена пункция реберно-диафрагмального синуса толстой иглой. При потягивании шприцем получено гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. В месте вкола иглы произведен разрез кожи длиной до 1 см по верхнему краю восьмого ребра. Игла удалена. Через разрез сквозь мягкие ткани межреберья проведен троакар диаметром 0,8 см. Стилет троакара удален. Из полости эвакуировано гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета со зловонным запахом в количестве 1300 мл. В просвет трубки введен ПХВ-дренаж на глубину 3 см. Наружный конец дренажа закрыт зажимом Кохера. Трубка троакара извлечена из полости плевры. Дренажная трубка зафиксирована к коже с прошиванием шелковой лигатурой. Плевральная полость промыта раствором перманганата калия. В плевральную полость введено 5 млн. ЕД бензилпенициллина. На свободный конец дренажа наложен клапан из перчаточной резины; погружен в сосуд с раствором фурацилина 1:5000, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Наложена асептическая повязка.

4. Медикаментозная терапия:

Для обезболивания в послеоперационном периоде: раствор натрия хлорида 0,9% - 400,0 мл, папаверина гидрохлорид 2% - 2,0 мл, анальгин 50% - 1мл, димедрол 1%- 1,0 мл (в/в капельно 1 р/д) ;

папаверина гидрохлорид 2% - 2,0 мл, анальгин 50% - 1мл, димедрол 1%- 1,0 мл (в/м при болях);

Антибактериальная терапия: цефтриаксон 1,0 (в/м 2 раза в день), гентамицина сульфат 0,08 (в/м 3 раза в день); диоксидин 1% -10,0 мл (для введения в левую плевральную полость),

через дренажную трубку 1 раз в день (по 30-50 мл), метронидазол 0,5 (по 1 таблетке 3 раза в день)

Инфузионная терапия: раствор рингера-локка 200,0 мл (в/в 1 раз в день), раствор реполиглюкина 400,0 мл (в /в капельно медленно 1 раз в день), раствор натрия хлорида 0,9% - 400,0 мл, папаверина гидрохлорид 2% - 2,0 мл, анальгин 50% - 1мл, димедрол 1%- 1,0 мл (в/в капельно 1 р/д) ; раствор глюкозы 5%-400,0 + инсулин 3 ЕД (в/в капельно 1 раз в день)

Муколитические и отхаркивающие препараты: бромгексин 0,008 (по 2 таблетки 3 раза в день), трипсин 0,005 (для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора,

вводить через ингалятор), сбор грудной № 1( по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды)

Витаминотерапия: витамин В6 5% - 1,0 мл в/м 2 раза в день, витамин В12 0,01% - 1,0 мл в/м 2 р/д, аскорбиновая кислота 5% - 1,0 мл в/м 2 раза в день.

5. Дыхательная гимнастика.

Г.

Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 ˚С. Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,2 0С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 86 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

По данным общего анализа крови от 27.03.2016 г. сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 23.03.2016 г.

Status localis: кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны. Частота дыхания 22 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое слева, справа - с жестковатым оттенком; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу - гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 70 мл/сут.

Г.

Субъективно отмечает улучшение состояния. Сохраняются жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,9˚ С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева незначительно ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

По данным флюорограммы органов грудной полости (от 29.03.2016) определяется положительная динамика: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры.

Status localis: кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны. Частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается уменьшение отставания левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание незначительно ослаблено слева. Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание слева с жестковатым отттенком, справа - везикулярное; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу - гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 20 мл/сут.

 

ЭПИКРИЗ

Больная Курлина Антонина Григорьевна (57 лет) поступила в отделение хирургии 23.03.2016 г. для проведения стационарного лечения по направлению с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

При поступлении предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 ˚С.

Больна с 13.03.2016 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратилась в приемное отделение ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России г.Обнинска. Госпитализирована. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больная затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 20.03.2016 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 22.03.2016 г. внезапно почувствовала ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Курит с 18 лет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При объективном обследовании больной были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2˚ С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 22 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки бочкообразная, выбухание над- и подключичных ямок отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях, деформации не определяются, в акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:

Общий анализ крови (от 23.03.2016):

Гемоглобин (Hb) - 111 г/л;

СОЭ - 25 мм/ч;

Эритроциты - 3,5*1012 /л;

Лейкоциты - 15,3*109 /л;э - 2;н - 58;п - 2;с - 56;м - 5;л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса.

Общий анализ крови (от 27.03.2016):

Гемоглобин (Hb) - 115 г/л;

СОЭ - 15 мм/ч;

Эритроциты - 3,7*1012 /л;

Лейкоциты - 11,3*109 /л;э - 2;н - 58;п - 2;с - 56;м - 5;л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 03.11.2000 г.

Общий анализ мочи (от 23.03.2016):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

Анализ крови на сахар (от 23.03.2016):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. - М. Медицина 1982; 400 с.

2. Путов Н.В. Плевриты. - В кн.: Руководство по пульмонологии. Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. Л. Медицина 1984; 414-30.

3. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика плевритов. - М. Медицина 1968; 304 с.

4. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. - М. Медицина 1986; 376с.

5. Линберг Б.Э. Воспалительные заболевания плевры. - В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т.5. М.1960; 336-7.

6. Линденбратен Л.Д. Выявление малых количеств жидкости в плевральной полости. - В кн.: Внедрение в практику некоторых новых методов диагностики, лечения и профилактики важнейших заболеваний. - М.1961; 78-9.

7. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. - М. -Л. Биомедгиз 1938; 176 с.

8. Стручков В.И. Острый гнойный плеврит. - В кн.: В.И. Стручков. Гнойная Хирургия. - М. Медицина 1967; 255-66.

 

 

Дата__________ Подпись куратора__________________________

Оценка________ Подпись преподавателя_________

 

 

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет