Диагностика перитонита основана на следующих данных:
I. Клинические проявления: жалобы, анамнез, данные объективного
исследования.
II. Лабораторные данные:
- клинические анализы крови; мочи, биохимический анализ крови для
диагностики метаболических нарушений и контроля эффективности
корригирующей терапии (комплекс лабораторных методов дающих
информацию о состоянии волемических показателях, белкового,
жирового обменов, кислотно-щелочного равновесия, свертывающей и
противосвертывающей системах крови, реологических свойствах крови и
др.);
- экспресс-диагностика микробиологической этиологии перитонита с
определением доминирующих возбудителей и прогнозированием их
вероятной динамической смены (бактериоскопия и бактериология
перитонеального экссудата) для перехода к избирательной этиотропной
терапии
III. Инструментальные методы диагностики:
- для диагностики основного заболевания и его осложнений
(лапароцентез, рентгенологические, лапароскопия, эндоскопия,
радионуклидные, ультразвуковые и другие методы, дающие информацию о
локализации процесса);
- для диагностики и динамического наблюдения нарушения функции
органов и систем в результате основного и сопутствующего
заболеваний (функциональные методы исследования
сердечно-сосудистой, дыхательной системы, функции печени и
почек);
Лечение.Принципы комплексного лечения перитонита (В.И.Стручков,
1981)
- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации
гемодинамических нарушений, уменьшения или ликвидация сгущения
крови, коррекция грубых электролитных нарушений, разгрузка верхних
отделов ЖКТ
В предоперационную подготовку входят:
a) введение обезболивающих препаратов;
b) «стартовая» инфузионная терапия гипертоническим раствором 10%
NaCl из расчета 3,5 мл/кг/30 мин в соотношении 1:1 с коллоидными
растворами (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала), а
дальнейшая инфузионная терапия должна включать кристаллоидные
растворы, с обязательной коррекцией электролитного баланса, при
нарушении газотранспортной функции крови производить переливание
эритроцитарной массы;
c) при клеточном ацидозе введение 200—400 мл 5% раствора
бикарбоната натрия;
d) при резком снижении артериального давления использовать
инотропную поддержку допамином (5-15 мкг/кг/мин) внутривенно
капельно;
e) введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 мин до
операции;
- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство
Основная цель операции при остром перитоните сформулирована еще
Грековым И.И. (1912) и включает следующие этапы:
1. выбор метода обезболивания;
2. лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника
перитонита;
3. тщательная санация брюшной полости;
4. декомпрессия ЖКТ;
5. выбор метода завершения операции;
Санацию брюшной полости у больных с диффузным перитонитом
осуществляют 5-ю литрами теплого изотонического раствора NaCl с
добавлением 50,0 мл 3% раствора H2О2, также у этой категории
больных можно использовать антисептик – раствор фурацилина,
хлоргекидина, гипохлорит натрия.
У больных с диффузным или разлитым перитонитом происходит угнетение
двигательной активности желудочно-кишечного тракта, поэтому этой
категории больных необходимо производить интубацию тонкого
кишечника. У больных пожилого и старческого возраста, а также у
пациентов с компроментированой кардио-респираторной системой лучше
всего выполнять не назоинтестинальную интубацию тонкого кишечника,
а ретроградную интубацию тонкого кишечника через аппендикоцекостому
или цекостому.
- многоцелевое послеоперационное лечение, включающее: адекватное
обезболивание; антибактериальную терапию с учетом чувствительности
флоры; дезинтоксикационную терапию; симптоматическую терапию;
иммунокоррегирующую терапию; антипаретическую терапию; энтеральный
лаваж; послеоперационную санацию брюшной полости;
Способы послеоперационной санации брюшной полости:
1. пассивное дренирование брюшной полости;
2. проточный или фракционный перитонеальный лаваж;
3. высокочастотная инсуффляция лекарственных аэрозолей в брюшную
полость;
4. лапароскопическая санация брюшной полости;
5. лапаростомия;
6. программированная релапаротомия;
Дренирование брюшной полости при диффузном или разлитом перитоните
осуществляют 3 или 4 дренажами с проведением в послеоперационном
периоде проточного или фракционно-проточного брюшного лаважа и
высокочастотной инсуффляции лекарственных аэрозолей в брюшную
полость.
У больных с тяжелой формой перитонита, для предупреждения
манифестации абдоминальной инфекции используют лапаростомиию с
программированной санацией брюшной полости. Критерием эффективности
программных санаций брюшной полости и хорошим прогностическим
признаком может быть смена в микробной ассоциации основного
возбудителя после каждой санации.
Это явление, определяемое
антагонистическими отношениями микроорганизмов в ассоциации, не
позволяет развиться суперинфекции. Лапаростомия, как и любой метод
лечения, кроме положительных сторон имеет недостатки, приводящие к
осложнениям. Среди внебрюшных осложнений наиболее часто встречаются
пневмонии. Среди внутрибрюшных осложнений первое место занимают
кишечные свищи. Следующим по частоте внутрибрюшным осложнением было
нагноение лапаротомной раны и возникающая в связи с этим эвентрация
органов брюшной полости.
В послеоперационном периоде всем больным необходимо проводить
интенсивную терапию, которая включает инфузию солевых растворов,
обеспечивающих изоосмолярное состояние водных секторов. Наряду с
инфузионной терапией, направленной на обеспечение адекватной
тканевой перфузии (кристаллоидные, коллоидные растворы), проводить
мощнейшую дезинтоксикационную терапию. При изменении
коагуляционного потенциала крови необходимо использовать введение,
как высокомолекулярного гепарина, так и его низкомолекулярных
фракций (фраксипарин).
Кроме того, этим больным для профилактики полиорганной
недостаточности необходима органоспецифическая поддержка,
включающая введение гепатотропных препаратов, кардиотоников и
вентиляционная поддержку.
Антибактериальная терапия проводится в два этапа: 1-й этап –
эмпирическое назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра
действия с антианаэробной терапией, 2-й этап – продолжение, либо
смена режима антибиотикотерапии с учетом чувствительности
микрофлоры.
Как правило, на первом этапе назначают фторхинолоны в сочетании с
метронидозолом; цефалоспорины 2-го и 3-го поколения в сочетании с
аминогликозидами и метронидозолом, либо карбапенемы (тиенам,
меронем) при крайнем тяжелом течении острого перитонита. Ряд
авторов указывают, что около 75% микроорганизмов устойчивы к 10 и
более видам антибактериальных препаратов.
Суточная доза антибиотиков зависит от распространенности и тяжести
острого перитонита.
Необходимо отметить, что лечение острого перитонита должно быть
комплексным, взаимодополняющим друг друга на всех этапах лечения с
учетом новых взглядов на этиопатогенез.
Послеоперационные осложнения.Независимо от того, какой характер
носит операция на органах брюшной полости (плановая или
экстренная), выделяют основные группы причин послеоперационных
осложнений:
1) технические погрешности и тактические ошибки в ходе оперативного
вмешательства;
2) изменение реактивности макроорганизма;
3) нарушение асептики во время операции.
В структуре послеоперационных осложнений при перитоните
выделяют:
1. Гнойно-септические
- нагноение послеоперационной раны
- прогрессирующий перитонит
- абдоминальный сепсис
2. Кишечные
- паралитическая непроходимость
- спаечная непроходимость
- кишечные свищи
3. Сердечно-сосудистые
- ОИМ
- ТЭЛА
4. Легочные
- пневмония
- плеврит
Профилактика.Основными задачами профилактики перитонита
являются:
1) обеспечение раннего поступления больных с острыми хирургическими
заболеваниями в хирургические стационары путем совершенствования
санитарно-просветительной работы, направленной на повышение
медицинской грамотности населения и повышения квалификации врачей
внебольничной службы;
2) соблюдение санитарных норм госпитализации хирургических больных
и строгое соблюдение режима хирургических отделений – изоляция
больных с гнойными заболеваниями во всех хирургических
стационарах;
3) совершенствование иммунологической подготовки больных к операции
с учетом степени риска развития гнойных осложнений;
4) строгое соблюдение принципа щадящей хирургической техники;
5) антибиотикопрофилактика при плановых хирургических
вмешательствах;
6) усовершенствование методов диагностики.
Летальность.Летальность при перитоните по последним данным
составляет в среднем 25-30%, а при сочетании с полиорганной
недостаточностью – 85-90%
Высокий процент летальности при перитоните связан с многочисленными
факторами, среди которых определяющими по данным В.И. Стручкова и
соавт. (1986), являются следующие:
1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью и связанная
с этим поздняя госпитализация и запоздалое хирургическое
лечение;
2) значительное увеличение числа больных пожилого и старческого
возраста, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями
на фоне сниженной иммунобиологической реактивности;
3) увеличение числа онкологических заболеваний, осложняющихся
перитонитом;
4) недостаточная эффективность антибактериальной терапии;
5) увеличение числа больных сахарным диабетом и аллергическими
заболеваниями;
6) ошибки диагностики, хирургической тактики и техники операции;
особая тяжесть течения гнойного процесса с необратимыми нарушениями
функций жизненно важных органов.
Диагностика
160
0
5 минут
Темы:
Понравилась работу? Лайкни ее и оставь свой комментарий!
Для автора это очень важно, это стимулирует его на новое творчество!