Острый аппендицит

Актуальность проблемы. Несмотря на уменьшение количества аппендэктомий в первые годы 21 столетия, острый аппендицит входит в число первых трех самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а число летальных исходов после аппендэктомии не уменьшается. Это объясняется поздней обращаемостью, атипичным течением заболевания. Поэтому знание признаков болезни позволяет врачу направить пациента к хирургу.
Определение понятия. Червеобразный отросток – processus vermicularis. Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка. Этот термин был предложен в 1886 году комиссией американских врачей во главе с Фитцем (Fitz).
История вопроса. Впервые червеобразный отросток был удален (аппендэктомия) в 1884 году. Независимо друг от друга эту операцию выполнили: в Англии – Мохамед (при абсцессе правой подвздошной области), в Германии – Кронлейн (при перитоните). В России попытки удаления червеобразного отростка предпринимали: в 1888 году – К.П. Домбровский, в Петропавловской больнице Санкт-Петербурга; в 1889 году А.А. Бобров, в Москве.
Первая аппендэктомия была выполнена в 1890 году А.А. Трояновым, в Обуховской больнице Санкт-Петербурга.
История учения об аппендиците состоит из 4-х периодов:
1-й период продолжался несколько веков, вплоть до 1884 года и заключался в том, что хирурги лишь вскрывали гнойник в правой подвздошной области, не удаляя червеобразного отростка.
2-й период с 1884 по 1909 годы, когда начали удалять червеобразный отросток, но лишь при перитоните или гнойнике в правой подвздошной области.
3-й период с 1909 по 1926 гг. В этот промежуток времени существовала концепция о возможности аппендэктомии только в первые двое суток от начала заболевания. Если в этот промежуток времени аппендэктомия выполнена не была, проводилось консервативное лечение.
4-й период с 1926 года по настоящее время. Операции по поводу острого аппендицита проводятся по показаниям, независимо от срока заболевания
Анатомия. В правой подвздошной области располагается илеоцекальный угол желудочно-кишечного тракта. Он состоит из терминального отдела подвздошной кишки, начального отдела восходящей кишки и слепой кишки с червеобразным отростком, который отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, приблизительно на 2 см. ниже места впадения в нее подвздошной, в месте схождения лент (theniae). В процессе эмбрионального развития червеобразный отросток возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка соответствует строению толстой кишки. Длина червеобразного отростка у взрослого человека в среднем составляет 7 – 10 см. Однако она может быть различной: от 0,5-1 см. до 20-30 см. Толщина 0,5 – 1,0 см. С возрастом размеры уменьшаются.
Расположение слепой кишки и червеобразного отростка могут варьировать. Наиболее частыми являются:
1. Низкое, или тазовое (9-18%). Слепая кишка с червеобразным отростком располагаются в малом тазу.
2. Высокое или печеночное (2-11%). Слепая кишка с червеобразным отростком располагаются выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени.
Другие варианты расположения (левостороннее, по средней линии, в левом подреберье, в области пупка) встречаются более редко.
В свою очередь, по отношению к слепой кишке, червеобразный отросток может располагаться:
● Книзу – нисходящее положение, самое частое – 40-50% всех случаев.
● Тазовое, 24% случаев – если отросток располагается в малом тазу.
● Боковое - латеральное положение (25% случаев). Отросток располагается кнаружи, в сторону пупартовой связки.
● Внутреннее – медиальное положение (17-20%). Отросток располагается среди петель тонкой кишки.
● Переднее – вентральное положение, встречается редко – отросток находится кпереди от слепой кишки.
● Заднее – ретроцекальное (дорсальное) расположение (9 –13%). Отросток располагается позади слепой кишки в восходящем направлении, иногда достигая правой почки, печени.
Существует несколько видов ретроцекального расположения червеобразного отростка:
А. Внутрибрюшинное расположение (ретроцекальное) – отросток между слепой кишкой и париетальной брюшиной