Злокачественные опухоли ободочной кишки
Лекции.ИНФО


Злокачественные опухоли ободочной кишки



Злокачественные опухоли ободочной кишки являются наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта.

Согласно классификации С А. Холдина (1977), по микроскопи­ческой картине выделяют 3 формы рака: эзофитная, эндофитная и диффузно-инфильтративная. Некоторые последние 2 формы объединяют. При первой форме опухоль растет в виде полипа, узла, напоминает “цветную капусту”. Эндофитная - инфильтри­рует, приводя к изъязвлениям.

По распространенности различают 4 стадии:

I - небольшая ограниченная опухоль в толще слизистой и подслизистого слоя.

IIа - опухоль значительных размеров, но не более полуокруж­ности просвета, без регионарных метастазов и не выходящая за пределы кишки.

II6 - то же + регионарные лимфоузлы.

IIIа - опухоль, прорастающая всю стенку кишки без метаста­зов.

III6 - то же + множественные регионарные метастазы.

IV - прорастание опухоли в соседние органы или появление отдаленных метастазов.

Симптоматика рака ободочной кишки отличается большим по­лиморфизмом. К ранним симптомам следует отнести “дискомфорт кишечни­ка”. “Беспричинная анемия” и ускорение РОЭ дают основание за­подозрить раковую опухоль. Рано к этим симптомам присоеди­няются боли, а впоследствии и кровь в кале.

По клиническому течению выделяют шесть форм рака ободоч­ной кишки:

 

Клиническая форма Симптомы
1. Токсикоанемическая 2. Энтероколитическая   3. Диспептическая 4. Обтурационная   5. Псевдовоспалительная   6. Опухолевая или атипичная   Слабость, утомляемость, анемия, потеря веса Запоры, поносы, неустойчивый стул, вздутие ки­шечника, выделение слизи и крови. Потеря аппетита, тошнота, рвота, изменение вку­са Запоры, приступообразные боли, копростаз, вздутие живота Повышение температуры, боли, нарушение обще­го состояния Бессимптомное течение, при пальпации возможно определение опухоли

 

В течении рака правой и левой половины ободочной кишки имеются определенные закономерности: для правой половины ха­рактерны 1,3,6 формы, при левосторонней локализации чаще - 2,4,5 формы. Опухоли правой половины чаще проявляются токсикоанемической клиникой, левой - обтурационной.

Диагноз устанавливается обычно поздно и лишь у 7,6% боль­ных выявляется I-II стадии. Трудности своевременного выявле­ния болезни можно преодолеть, используя специальные методы обследования.

Рентгенологическое - ирригоскопия, пероральный прием ба­рия, селективная ангиография, лимфография, флебография. Эндоскопическое - с помощью фнброколоноскопа.

Ректороманоскопия. Наряду с общеклиническими анализами производят копрологические исследования, в том числе:

1. химическое - на выявление крови, стеркобилина;

2. микробиологическое - на кишечную флору;

3. микроскопическое - на выявление детрита, лейкоцитов, эри­троцитов и пр.

 

Лечение.

Хирургический метод лечения является основным в лечении опухолей ободочной кишки. Результаты хирургического лечения во многом зависят от своевременной диагностики и рацио­нального полхода к выбору операции. Последние определяются следующими моментами:

1. Состоянием больного и эффективностью дооперационной подготовки.

2. Наличием осложнений.

3. Объем операции должен быть адекватным по цели и опера­ционному риску с учетом состояния больного.

4. Полнотой анестезиологического обеспечения.

5. Квалификацией хирурга.

Предоперационная подготовка имеет первостепенное значение для успешного исхода операции, независимо от ее характера и объема. Общая подготовка заключается в коррекции деятельности основных функциональных систем, ликвидации нарушений белко­вого и водно-электролитного баланса. Специальная подготовка направлена на механическое удаление фекалий из просвета ки­шечника (клизмы, слабительные) и ослабление или подавление патогенной флоры с помощью антибактериальных препаратов (энтеросептол, неомицин, канамицин). В последние годы получил распространение новый способе использованием элементной дие­ты, содержащей смесь легко усвояемых белков, жиров, углеводов, микроэлементов.

При операции следует помнить о соблюдении онкологических принципов “зональности” и “абластичности”. Радикальные опера­ции заключаются в удалении сегмента кишки вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами.

Объем операции определяется характером кровообращения, особенностями анатомического расположения, путей лимфооттока. При неосложненных опухолях слепой, восходящей и правой поло­вины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза.. При раке средней трети ободочной кишки выполняется сегментарная резекция с фор­мированием анастомоза. При раке левой половины ободочной киш­ки показана левосторонняя гемиколэктомия.

Послеоперационная летальность высокая, достигает 18%, пяти­летняя выживаемость до 50% радикально оперированных.

Паллиативные операции направлены на устранение или про­филактику возможных осложнений при неудалимых раковых опу­холях и состоят в наложении обходного анастомоза или колостомы.

Осложнения рака ободочной кишки:

- кишечная непроходимость встречается у 20-40% всех боль­ных раком ободочной кишки;

- перфорация опухоли и разрывы кишечной стенки выше опу­холи- встречаются в 15%;'

- воспалительный процесс - встречается в 28-29% случаев;

- кишечное кровотечение - встречается у 3% больных раком ободочной кишки.

Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной киш­ки имеет свои особенности.

При раке слепой кишки восходящего отдела и правого изгиба ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При, значительных нарушениях в состоянии больного операцию расчленяют на 2 этапа:

I этап - резекция с выведением концов подвздошной и поперечно-ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;

II этап - восстановление непрерывности кишки. Ряд авторов считают более целесообразным на I этапе нало­жить паллиативную цекостому или илеостому, во время II этапа произвести гемиколэктомию с формированием анастомоза.

При осложненном раке средней трети резекция пораженного сегмента должна заканчиваться выведением проксимального от­резка в виде колостомы, без восстановления непрерывности кишки.

При раке левой трети ободочной кишки, левого изгиба и нис­ходящего отдела операция выполняется в 2 этапа: первым этапом накладывается трансверзостома или цекостома и на последующем этапе - левосторонняя гомиколэктомия.

Операции при осложненном раке сигмовидной кишки произво­дят в 2 этапа.

Операция Гартмана. Первый этап операции (резекция кишки, ушивание дистального конца наглухо, наложение колостомы на проксимальный конец кишки) у больных преклонного возраста выполняется и с паллиативной целью при наличии отдаленных метастазов. Второй этап производят по происшествии 6 месяцев - восстанавливают непрерывность ободочной кишки.

Операция Цейдлера-Шлоффера - многомоментная. Первый этап заключается в наложении колостомы для отведения кала из проксимального отдела. Второй этап заключается в удалении участка кишки вместе с опухолью и восстановлением посредством анастомоза непрерывности толстой кишки. Третий этап - закры­тие колостомы. Разрывы между этапами в 3-4 недели.

Комбинированное и комплексное лечение сводится к использо­ванию хирургической операции и химиотерапии. Появление фторпроизводных антиметаболитов, 5-фторурацила и фторафура расширило возможности продлить жизнь больным после операции.

Пороки развития и расположения ободочной кишки

Болезнь Гиршпрунга

относится к врожденным заболеваниям толстой кишки, встречается в детском и юношеском возрасте. Причина её во врожденном отсутствии или неполноценности интрамуральных ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении определенных участков толстой кишки. Пораженный отдел кишки спастически сокращен. Здесь отсутствует перисталь­тика и способность к расслаблению. В результате затрудняется продвижение кала через этот аганглиозный участок и развивается вторичная дилятация и гипертрофия проксимальных отделов киш­ки, имеющих нормальную гистоструктуру. Первые симптомы появ­ляются вскоре после рождения ребенка и заключаются в запорах, продолжающихся по нескольку дней. Дефекация сопровождается выделением большого количества зловонного кала. Иногда отме­чаются. парадоксальные энтероколиты. При крайне выраженной патологии возникают явления кишечной непроходимости. При лег­ких степенях - запоры, метеоризм. Нередко этому способствует отставание в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия, сни­жение питания. Живот увеличен, стенка его истончена. При надав­ливании на левую половину передней брюшной стенки на ней об­разуются углубления, медленно исчезающие (симптом Гершуни). В диагностике важное место отводится ирригоскопии, при которой выявляется спастически сокращенный, неперистальтирующий сег­мент сигмовидной или прямой кишки, а проксимальные отделы - расширены. Излечение достигается при помощи операции. При кишечной; непроходимости накладывается колостома, как предва­рительный момент. В последующем - радикальная операция, за­ключающаяся в иссечении аганглиозного сегмента одно- или двухмоментно.

Проведенная в 1963 году на страницах медицинской литерату­ры дискуссия показала, что аппендэктомия, произведенная при болях в правой подвздошной области и при неизмененном или мало­измененном червеобразном отростке, не приносит избавления от стра­даний. И в настоящее время процент рецидива болей после таких аппендэктомий остается еще высоким, особенно у женщин и детей. Причиной рецидива их наряду с патологией почек и гениталий мо­жет быть подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки, болезнь Крона и т. д.

Следует обратить внимание на тот момент, что термин “под­вижная слепая кишка” сохранен в номенклатуре как исторически сложившийся, но не имеющий обоснования анатомически. Суть патологии в ненормальной подвижности правой половины толстой кишки при наличии ее брыжейки. В норме восходящая кишка и пе­ченочный угол расположены мезоперитонеально и фиксированы. Симптоматология скудная, проявляется в основном болями в правой подвздошной области, урчанием, усиливающемся после еды, иногда симптом Дакса (западение правой подвздошной области). При подозрении диагноз подтверждается при ирригоскопии, когда выявляют необычную подвижность правой половины толстой киш­ки. Лечение этой патологии заключается в фиксации восходящей (а не слепой) кишки по Ильину-Герцену в модификации Геваркяна. Фиксируется восходящая кишка на протяжении 10 см от мес­та впадения подвздошной кишки.









Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 177;


lektsia.info 2017 год. Все права принадлежат их авторам! Главная