ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. кафедрой: Усанов В.Д.
Преподаватель: к.м.н., доцент Ишкова М.В.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ
Двужиловой Ирины Валерьевны
Предврительный диагноз: Беременность 39-40 недель. Отеки беременных. Клинический диагноз: Беременность 39-40 недель. Отеки беременных. Заключительный диагноз: Беременность 39-40 недель. Отеки беременных.
Куратор: Кусакина А.В.
Группа: 08-ЛЛ3
Время курации: с 23.03.2012 по 26.03.2012
Пенза 2012
Содержание.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О:Двужилова Ирина Валерьевна
Дата и год рождения:26.02.1988
Возраст:24 года
Адрес:г. Пенза, ул. Пограничная, 31-6
Место работы, должность:ИП Ахромеев В.А., оператор
Регистрирован ли брак:да
Дата поступления:21.03.2012
Дата начала курации:23.03.2012
Диагноз клинический:Беременность 39-40 недель. Отеки беременных. Анемия беременных I ст.
ЖАЛОБЫ
Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей , которые не проходят после ночного отдыха длительностью 8 часов. Выраженность отеков не изменяется в течение суток.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Последняя менструация - 14.06.2011. Первое посещение женской консультации - 29.09.2011 (сразу была поставлена на диспансерный учет). Женскую консультацию посещала регулярно, все обследования прошла в полном объеме. Беременность в первом и втором триместре протекала без осложнений. Первое шевеление плода почувствовала 01.11.2011.
Проведенное обследование:
Продольное положение плода.
Размеры таза:
Distantia spinarum: 25 см.
Distantia cristarum: 28 см.
Distantia trochanterica: 32 см.
Сonjugata externa: 21 см.
Осмотр специалистов:
Осмотр терапевта: здорова.
Осмотр стоматолога: нуждается в санации.
Осмотр отоларинголога: здорова.
Осмотр окулиста: здорова.
Осмотр дерматолога: вульгарные угри.
УЗИ-скриннинг:
I –. 21.10.2011 – соответствует 18-19 неделям беременности, аномалий развития плода не выявлено;
II –17.11.2011 - соответствует 21-22 неделям беременности; аномалий развития плода не выявлено. III – 13.01.2011 - соответствует 30 неделям беременности, аномалий развития плода не выявлено;
TORCH-инфекция ИФА, антитела от 11.10.2011:
· к Toxoplasma IgG - результат отрицательный, IgG- результат отрицательный
· к вирусу краснухи IgM - результат отрицательный .
· к вирусу краснухи IgG - результат отрицательный.
· ВПГ IgМ - результат отрицательный
· ВПГ IgG - результат отрицательный
· ИППП методом ИФА, антитела от 11.10.2011:
· к хламидиозу IgM- результат отрицательный, IgG- результат отрицательный
· к уреаплазмозу - IgM- результат отрицательный, IgG- результат отрицательный
· к микоплазмозу - IgM- результат отрицательный, IgG- результат отрицательный
Определение уровня ХГЧ и АФП от 05.10.2012 (16 неделя): уровень ХГЧ – 39300 МЕ/мл, уровень АФП – 20,0 МЕ/мл.
Определение группы крови и Rh- фактора:
III группа крови, Rh- фактор – положительный.
Общий анализ крови:
04.10.2011 Гемоглобин – 124 г/л; Эритроциты – 3,72 х 10 12/л; ЦП – 0,9;Лейкоциты – 12,5 х 10 9/л; СОЭ – 1816.11.2011 Гемоглобин – 123 г/л; Эритроциты – 3,58 х 10 12/л; ЦП – 0,91;Лейкоциты – 9,2 х 10 9/л; СОЭ – 24;15.12.2011 2011 Гемоглобин – 120 г/л; Эритроциты – 4,0 х 10 12/л; ЦП – 0,93;Лейкоциты – 8,7 х 10 9/л; СОЭ – 20; Тромбоциты – 200,0 х 10 9 /л03.01.2012 Гемоглобин – 141 г/л; Эритроциты – 4,43 х 10 12/л; ЦП – 0,9;Лейкоциты – 16,1 х 10 9/л; СОЭ – 20; Тромбоциты – 366,0 х 10 9 /л07.02.2012 Гемоглобин – 120 г/л; Эритроциты – 3,72 х 10 12/л; ЦП – 0,93;Лейкоциты – 8,5 х 10 9/л; СОЭ – 18; Тромбоциты – 200,0 х 10 9 /лБиохимический анализ крови: 04.10.2011 ПТИ – 99%; фибриноген – 4,72 г/л; общий белок – 68,2 г/л; билирубин – 10,0 мкмоль/л; АСТ – 31,8; АЛТ – 37,9; мочевина – 4,34 ммоль/л;креатинин – 75,0 мкмоль/л; глюкоза – 3,65 моль/лОбщий анализ мочи: 04.10.2011 Относительная плотность – 1019; Белок – отр., лейкоциты – 3-5 в п/з; эпителий – 10-12 в п/з;16.11.2011 Относительная плотность – 1020; Белок – отр., лейкоциты – 4-6 в п/з; эпителий – 2-4 в п/з;15.12.2011 Относительная плотность – 1019; Белок – отр., лейкоциты – 6-8 в п/з; эпителий – 4-6 в п/з;27.12.2011 Относительная плотность – 1018; Белок – отр., лейкоциты – 3-5 в п/з; эпителий – 6-8 в п/з;13.01.2012 Относительная плотность – 1025; Белок – отр., лейкоциты – 4-6 в п/з; эпителий – 6-8 в п/з;9.02.2012 Относительная плотность – 1020; Белок – отр., лейкоциты – 6-8 в п/з; эпителий – 5-7 в п/з;13.03.2012 Относительная плотность – 1010; Белок – отр., лейкоциты – 0-1 в п/з; эпителий – 6-8 в п/з;Анализ мочи по Нечипоренко от 13.03.2012: Лейкоциты – 1700; Эритроциты – 0Мазок на флору и гонорею от 30.09.2011 – отрицательный.Анализ крови на RW и ВИЧ от 30.09.2011 – отрицательный.Общая прибавка в весе – 18,0 кг.Курс психопрофилактической подготовки к родам не был проведен в полном объеме, было посещено только первое занятие 28.11.11.
Со срока беременности 38 недель начала отмечать отеки нижних конечностей, не проходящие после отдыха в течение 8 часов. В связи с этим врачом женской консультации была направлена на стационарное лечение в ОПБ ГБУЗ «Пензенский городской родильный дом».
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные:Двужилова Ирина Валерьевна родилась 26.02.1988 года в г. Пенза, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет законченное среднее образование.
Трудовой анамнез:Находится в декретном отпуске. До декретного отпуска работала у ИП Ахромеева оператором.
Бытовой анамнез:Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Живет в собственной квартире. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.
Питание:Регулярное, три раза в день, разнообразное.
Вредные привычки:у себя и мужа отрицает.
Перенесенные заболевания: В анамнезе ОРВИ преимущественно в детском возрасте. Наличие инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными, лихорадящими больными, животными не имела. В эндемическом или эпизоотическом очаге не прибывала. Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: Отмечается аллергия на ампициллин – анафилактический шок! Аллергии на пищевые продукты не наблюдалось.
Наследственность:не отягощена.
Половой анамнез: Первая менструация в 14 лет, первые месячные нерегулярные болезненные. Регулярный цикл установился к 15 годам, длительность цикла 28 дней, болезненность умеренная, обильные выделения продолжались 5 дней. Половая жизнь началась с 17 лет.
Беременность - первая, роды – первые.
Status praesens
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип телосложения –нормостенический. Рост – 167 см, вес до беременности — 67,5 кг, ИМТ= 24,2 вес на момент госпитализации в стационар вес – 85,5 кг.. Температура тела – 36,80.
Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Цианоза нет. Отеки нижних конечностей. Эластичность и тургор кожи сохранены. Кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек», видимых опухолей нет. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует, поперечной и продольной исчерченности нет. Ломкости ногтей не отмечается. Симптомов барабанных палочек и часовых стекол не наблюдается. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюктив бледно-розового цвета, блестящие, чистые. Язык обычных размеров, влажный, чистый. Склеры белые.
Подкожно - жировая клетчатка развита нормально. Толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки 1,5 см. Болезненности при пальпации подкожно-жировой клетчатки не выявлено.
Имеются легкие отеки в области голеней и стоп.
Лимфатические узлы. Периферические лимфатические узлы: пальпируется поднижнечелюстной лимфатический узел справа безболезненный, эластической консистенции, не спаянный с окружающими тканями диаметром 0,5 см. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не прощупываются.
Зев: чистый, без налета, бледно-розового цвета. Отечность отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, не доставляют неприятных ощущений.
Мышцы: уровень развития мышечного корсета средний, соответствует возрасту, одинаков с обеих сторон. Тонус мышц в норме. Сила мышц умеренная. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости: не деформированы. Болезненности при пальпации, поколачивании не выявлено. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.
Суставы: правильной формы, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Гиперемии и изменения температуры над суставами не выявлено.
Система органов дыхания.
Осмотр.
Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Состояние слизистой носа удовлетворительное.
Форма гортани не изменена. Отёчности в области гортани нет. Голос тихий.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа. Эпигастральный угол прямой.. Грудная клетка симметричная.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 85 см. Тип дыхания – смешанный. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Искривления позвоночника не выявлено.
Пальпация.
При пальпации грудной клетки в симметричных участках болезненности не выявлено. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено.
Перкуссия.
При проведении сравнительной перкуссии лёгких выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. Границы легких в пределах нормы.
Аускультация.При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, симметрично справа и слева; побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Органы кровообращения:
Осмотр. Наружные яремные вены и сонные артерии без изменений. Область сердца не изменена. Видимых пульсаций в области сердца не выявлено.
Пальпация. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Перкуссия. Границы относительной тупости в пределах нормы.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, регулярный. Артериальное давление на обоих руках 125 и 80 мм. рт ст.
Исследование вен: набухание, пульсация наружных яремных вен отсутствуют. Вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не расширены, болезненности и уплотнения не отмечается.
Органы пищеварения:
При осмотре полость рта без изменений, язык влажный, без налета, нормальной формы. Слизистая оболочка глотки без изменений. Живот увеличен за счет беременной матки, окружность живота 105 см, видимая перистальтика не обнаруживается. Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке не выявлено.
При аускультации перистальтика кишечника отчетливо не выслушивается из-за увеличенной матки.
Печень, селезенка не пальпируются.
Органы мочеотделения:
Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевыделение адекватное, безболезненное.
Эндокринная система:
Признаки патологического ожирения или нарушения питания не выявляются. Щитовидная железа нормальных размеров, мягкой консистенции, безболезненная. Вторичные половые признаки хорошо выражены.
Нервная система:
Неврологической патологии нет, сон не нарушен, память не изменена. Сознание ясное, критика состояния сохранена, ориентируется во времени и пространстве. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Настроение ровное, бодрое. Поведение при расспросе и обследовании адекватное. Спит спокойно. Нарушений со стороны рефлекторной, чувствительной, двигательной сфер нет.
Оценка молочных желез по Таннеру:
Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы, при пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. По Таннеру - стадия 5- зрелая грудь.
Наружная пельвиометрия.
Измеряемые размеры:
· Distancia spinarum – расстояние между переднееверхними остями подвздошных костей – 25 см (в норме 25-26 см).
· Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей – 28 см (в норме 28-29 см).
· Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 32 см (в норме 31 – 32 см).
· Conjugata externa – прямой размер таза – 21 см (в норме 20 – 21 см).
· Лонный угол - 1000
· Ромб Михаэлиса симметричный, продольный и поперечный размеры — 12 см.
· Индекс Соловьёва - длина окружности лучезапястного сустава – 15 см (норма).
· Подсчет истинной конъюгаты:
- по conjugata externa (из неё вычитаем 9 см): 21см – 9см = 12см
- по вертикальному размеру ромба Михаэлиса: 12см
- по размеру Франка: от ярёмной вырезки до остистого отростка 7 шейного позвонка (тазомером): 12см.
- по диагональной конъюгате, размер которой определяется при вагинальном исследовании. Самостоятельно не проводилось.
4. Подсчет индексов:
Ø Индекс таза = (сумма всех размеров большого таза) = 25+28+32+21=106см (в норме больше 100 см).
Ø Индекс Файнберга =(Индекс Соловьёва +3/ Conjugata externa) 15+3\21=0,86 (в норме меньше 1).
Ø Индекс К=ОЖ/ВСДМ=105/37=2,8 (благоприятный)
Ø Индекс Матвеева = рост(см) - ВСДМ(см)=167-37=130 (в норме 124 и более).
Вывод: Размеры и индексы соответствуют нормальному тазу, ведение родов проводят через естественные родовые пути.
Подсчет даты родов
1.По первому дню последней менструации: 14.06.2011. Дата родов - от 14 июня отсчитываем 3 календарных месяца назад и прибавляем 7 дней = 21.03.2012;
2. По явке в женскую консультацию. Встала на учёт в женскую консультацию 29.09.2011. Диагноз 15 недель беременности. К 29 сентября прибавляем 25 акушерских недель. Срок родов – 22.03. 2012.
3. По результатам УЗИ: от 21.10.11– 18 недель беременности. Дата родов – к 21 октября прибавляем 22 акушерских недель = 23.03.2012
4. По первому шевелению плода. Первое шевеление – 01.11.2011 Дата родов — к 28 января прибавляем 5 акушерских месяцев = 21.03.2012
Status gynoecologicus.
Наружный осмотр половых органов
Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу. Большие половые губы прикрывают малые. Преддверие влагалища не гиперемировано.
Осмотр в зеркалах
Стенки влагалища складчатые, цианотичные, без нарушения эпителиального покрова. Своды влагалища чистые. Шейка матки эрозирована. Отделяемое из цервикального канала - слизистые бели в небольшом количестве, без запаха.
Влагалищное исследование. Длина шейки матки – 2 см, размягчена по периферии. Цервикальный канал проходим, более чем для 1 пальца. Плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз. Костных деформаций и экзостозов нет.
Оценка степени зрелости шейки матки по Бишопу.
1. Консистенция шейки матки: мягкая – 2 балла.
2. Длина шейки матки 2 см – 1 балл.
3. Проходимость канала зева: канал шейки матки проходим более чем для 1 пальца – 2 балла.
4. Положение шейки – кпереди – 1 балл.
Результат: 6 баллов. Шейка матки «зрелая».
Предварительный диагноз и его обоснование.
Этиология
В настоящее время нет единого мнения об этиологии гестоза. Однако существует ряд теорий:
o Кортико-висцеральная теория — в основе лежит представление о гестозе, как о своеобразном неврозе беременных, при котором нарушаются взаимоотношения между корой и подкорковыми структурами. Это приводит к рефлекторным изменениям в гемодинамике. Данная теория подтверждается частым возникновением гестоза у беременных на фоне нервно-психических стрессов. При ЭЭГ выявляются функциональные изменения в подкорковых структурах.
o Эндокринная теория.
o Иммунологическая теория — заключается в изменении механизмов, обеспечивающих трасплацентарный иммунитет. Суть теории в том, что в плаценте вырабатывается ряд веществ, блокирующих Т-клетки матери. Нарушается процесс распознавания Т-клетками антигенных различий между тканями матери и плода, что приводит к сенсибилизации матери плацентарными белками. Антигенная структура плаценты сходна с тканями почек и печени, что может явиться причиной повреждения этих органов при гестозе. Однако далеко не все ученые находили в крови матери иммунные комплексы.
o Генетическая теория — установлено, что у дочерей женщин с преэклампсией гестоз возникал в 8 раз чаще, чем в нормальной популяции. Предположен аутосомно-рецессивный путь наследования.
o Теория авитаминоза В и фолиевой кислоты. В третьем триместре потребность в витаминах группы В и фолиевой кислоте возрастает. Поступление этих витаминов с ежедневным рационом становится недостаточным. В результате в крови повышается концентрация гомоцистеина. Гомоцистеин крайне токсичен для эндотелия. Под его воздействием в эндотелии сосудов возникают поры, через которые в окружающие ткани уходит плазма. Возникают отеки. В ответ на снижение ОЦК гипофиз выделяет вазопрессин, который повышает давление в сосудах и снижает диурез. Эта теория подтверждается практикой, так как назначение женщинам с гестозом витаминов В и фолиевой кислоты в больших дозировках в течение суток приводит к исчезновению отеков, нормализации артериального давления и прекращению протеинурии.
o Плацентарная теория. Вероятно, у женщин, страдающих гестозом, нарушена миграция трофобласта в сосуды матки. Спиральные маточные артерии не меняют свою структуру, остаются в том же виде, что и у небеременных. Взаимоотношения в системе трофобласт — спиральные артерии нарушаются, происходит спазм, снижение межворсинчатого кровотока и гипоксия. Гипоксия в тканях маточно-плацентарного комплекса приводит к поражению эндотелия, нарушению его вазоактивных свойств, высвобождению медиаторов, направленных на вазоконстрикцию. Длительная продукция вазоконстрикторов вызывает нарушения в гемодинамике, ЦНС, гормональном статусе, обмене веществ и кислотно - основном равновесии организма.
Патогенез.
В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов, что проявляется гипертензией. Спазм происходит из-за повреждения эндотелия. (Повреждение эндотелия подтверждается повышением в крови уровня фибронектина — гликопротеина субэндотелиального происхождения.) При повреждении происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин — ангиотензин — альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам.
Одновременно снижается синтез вазодилататоров.
За счет вазоспазма, гипоксии, уменьшения антикоагулянтных свойств крови развивается гиперкоагуляция. Также нарушается микроциркуляция, увеличивается проницаемость микрососудистого русла, пропотевание плазмы в интерстиций (что приводит к отекам при снижении ОЦК).
Во многих органах происходят гипоксические (дистрофические) изменения: гестоз почти всегда сопровождается нарушением функции почек, нарушается функция печени, нервной системы, плаценты. Возникает синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.
План обследования.
1. Анализ крови на группу и резус-фактор.
2. RW (стандартное исследование).
3. ИФА крови на ВИЧ (стандартное исследование).
4. Общий анализ крови с целью выявления признаков воспаления и анемии.
5. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген) для подтверждения или исключения сопутствующей патологии мочевыделительной системы.
6. Общий анализ мочи с целью исследования мочевого осадка и исключения признаков воспаления.
7. Анализ мочи по Нечипоренко с целью подтверждения или исключения воспалительного процесса в мочевыделительной системе.
8. Проба по Зимницкому с целью изучения концентрационных возможностей почек.
9. Анализ мочи на суточную потерю белка с целью подтверждения или исключения диффузных заболеваний почек.
10. Бактериологический посев мочи на бактериальную флору и изучение чувствительности к антибиотикам с целью выявления инфекционно-воспалительных процессов в мочевыделительной системе и выбора рациональной терапии.
11. Мазок на степень чистоты влагалища (выявление патогенной микрофлоры).
12.ЭКГ
13. УЗИ плода (выявление патологических изменений со стороны плода).
14.УЗИ почек (для исключения ренальной гипертензии и почечной природы возникновения отеков).
15. КТГ (выявление неудовлетворительного состояния плода).
16. БФПП
17. УЗДГ
18. Консультация терапевта, окулиста.
19. Контроль АД, веса, диуреза.
План ведения беременной:
1. Клинико-биохимические анализы согласно плану обследования:
2. Лечение отеков беременной;
3. Родоразрешение через естественные родовые пути.
План ведения родов:
1.Роды начать вести через естественные родовые пути на фоне спазмалитиков и анальгетиков под контролем состояния плода (КТГ), с функциональной оценкой таза в конце I периода родов;
2. Проводить профилактику:
- аномалий родовых сил;
- внутриутробной гипоксии плода;
- кровотечения по периодам родов III период вести с иглой в вене;
3. При повышении АД 160 и 100 мм рт.ст. роды вести в состоянии управляемой нормотонии с максимальным поэтапным обезболиванием в присутствии анестезиолога-реаниматолога;
4. После родов определить Rh-принадлежность крови новорожденного, при Rh-положительной крови провести профилактику Rh-сенсибилизации родильницы антирезусным гаммаглобулином.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
1.Лечебно-охранительный режим.
Ø Дозированный постельный режим. Пребывание беременных преимущественно на левом боку
Ø Высокобелковая диета, ограничение поваренной соли до 6-8 г в сутки.
2.Базисная терапия:
Ø Сернокислая магнезия (при парентеральном введении оказывает седативное действие, угнетает нервно-мышечную передачу импульсов, ингибирует функцию тромбоцитов, снижает артериальное давление, усиливает диурез)
Sol. Magnesii sulfatis 25% 30,0 ml на физ. растворе в/в в течении трех дней.
Ø Родоразрешение через естественные родовые пути.
Дневники наблюдения
23.03.12.
Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей. Состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые оболочки, подкожно - жировая клетчатка, лимфатические узлы и костно-мышечная система без патологии. Дыхание через нос свободное, при аускультации везикулярное, хрипов нет, одышки нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/75 на обеих руках, Ps 78 в мин, ритмичный,. Ротовая полость без особенностей, живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный, окружность живота 105 см, мочеиспускание спокойное, диурез адекватный. Ночью сон был спокойный. Высота стояния дна матки 37 см Температура 36,8о С. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в мин.
24.03.12.
Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей. Состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые оболочки, подкожно - жировая клетчатка, лимфатические узлы и костно-мышечная система без патологии. Дыхание через нос свободное, при аускультации везикулярное, хрипов нет, одышки нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 на обеих руках, Ps 60 в мин, ритмичный. Ротовая полость без особенностей, живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный, окружность живота 106 см, мочеиспускание спокойное, диурез адекватный. Ночью сон был спокойный. Высота стояния дна матки 37 см Температура 36,6о С. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 в мин
26.03.12.
Состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые оболочки, подкожно - жировая клетчатка, лимфатические узлы и костно-мышечная система без патологии. Дыхание через нос свободное, при аускультации везикулярное, хрипов нет, одышки нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 на обеих руках, Ps 65 в мин, ритмичный.Ротовая полость без особенностей, живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный, окружность живота 105 см, мочеиспускание спокойное, диурез адекватный. Высота стояния дна матки 37 см Температура 36,6о С. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 135 в мин.
Выраженных отеков нет, отмечается пастозность голеней.
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. кафедрой: Усанов В.Д.
Преподаватель: к.м.н., доцент Ишкова М.В.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ
Двужиловой Ирины Валерьевны
Предврительный диагноз: Беременность 39-40 недель. Отеки беременных. Клинический диагноз: Беременность 39-40 недель. Отеки беременных. Заключительный диагноз: Беременность 39-40 недель. Отеки беременных.
Куратор: Кусакина А.В.
Группа: 08-ЛЛ3
Время курации: с 23.03.2012 по 26.03.2012
Пенза 2012
Содержание.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О:Двужилова Ирина Валерьевна
Дата и год рождения:26.02.1988
Возраст:24 года
Адрес:г. Пенза, ул. Пограничная, 31-6
Место работы, должность:ИП Ахромеев В.А., оператор
Регистрирован ли брак:да
Дата поступления:21.03.2012
Дата начала курации:23.03.2012
Диагноз клинический:Беременность 39-40 недель. Отеки беременных. Анемия беременных I ст.
ЖАЛОБЫ
Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей , которые не проходят после ночного отдыха длительностью 8 часов. Выраженность отеков не изменяется в течение суток.