· Выявление гетерозиготных носителей;
· Внедрение программ массового скрининга новорожденных для раннего выявления ФКУ и своевременного назначения диетотерапии;
· Пренатальная диагностика.
Синдром Марфана
Синдром Марфана (СМ) - системное наследственное заболевание соединительной ткани. Впервые описано Вильямсом в 1876 г.
Тип наследования - аутосомно-доминантный, с высокой пенетрантностью гена. Частота = 1 : 25 000.
Локализация гена - в длинном плече 15 хромосомы, поле 21. Суть мутации - замена в белке фибриллина пролина на аргинин. В результате происходит повышение синтеза коллагена типа 3 и уменьшение содержания коллагена типа 1, в норме соотношение коллаген 1 : коллаген 3 = 6 : 4; а при СМ = 3 : 7.
Клиническая картина.
1 Скелетные аномалии :длинные тонкие конечности, арахнодактилия кистей и стоп, воронкообразные или килевидные деформации грудной клетки, кифосколиозы, узкий лицевой скелет, “готическое” небо, астеническое телосложение, высокий рост (выше 97 перцентиля). Оценка арахнодактилии :
· рентгенологическая по метакапальному индексу (отношение длины к ширине 2-5 метакарпальных костей), вычисляемого по правой кисти. При СМ метакарпальный индекс = 8,0-11,0 (норма =6,4-7,9);
· “положительный симптом большого пальца”;
· “положительный симптом запястья”.
2 Миотонический синдром:гипермобильность (“разболтанность”) суставов, плоскостопие, вывихи, подвывихи.
3 Поражение сердечно-сосудистой системы:пролапсы клапанов, чаще митрального; аневризмы аорты, нарушения в проводящей системе сердца (нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса), вторичные метаболические кардиомиопатии.
4 Поражение органов зрения:вывихи и подвывихи хрусталика, вследствие слабости цинновой связки, миопия или гиперметропия, страбизм, астигматизм, сферофокия, иридодонез, может быть отслойка сетчатки, вторичная глаукома, расширение вен глазного дна, дегенерация сетчатки.
5 Поражение центральной нервной системы:могут формироваться артерио-венозные аневризмы в головном мозге, кисты. У некоторых больных отмечается снижение интеллекта.
6 Поражение бронхолегочной системы:бронхоэктазы, затяжные обструктивные бронхиты, ателектазы, трахеобронхомегалия, эмфизема, поликистоз.
7 Поражение мочевыделительной системы:нефроптоз, вторичный пиелонефрит, бессимптомная гематурия.
Вегето-сосудистые дистонии.
Остеохондрозы.
ДИАГОНОСТИКА СИНДРОМА МАРФАНА
· Клинико-генеалогический анализ(аутосомно-доминантный тип наследования);
· Изучение фенотипа пробанда(см. клинику);
· Биохимические методы : определение почечной экскреции метаболитов соединительной ткани: оксипролина, оксилизилгликозидов, гликозаминогликанов (ГАГ). При СМ отмечается увеличение в 2 и более раза указанных метаболитов.
· Рентгенологическое исследование : диагностика аномалий скелета, определение метакарпального индекса;
· Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы.
· Функциональные методы:ЭКГ, ФКГ, ЭЭГ и др.
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МАРФАНА
· Диетотерапия. Применение продуктов с высоким содержанием НЭЖК. Включение высокожировых энпитов, пищи, обогащенной витаминами А, Е, В, С.
· По показаниям - для снижения МО бета-адреноблокаторы (обзидан и пр.)
· Препараты калия:панангин, аспаркам.
· Ноотропы.
· Витамины(А, В, С, Е и пр.)
Диспансеризация больных СМ.
· Врач педиатр, терапевт, кардиолог, окулист, хирург-ортопед, стоматолог, ЛОР-врач, психотерапевт осматривают 2 раза в год.
· ЭКГ, ФКГ, ЭХО-кардиография - 1 раз в год.
· Препараты нормализующие обмен (витамины и пр.), ноотропы - 2 раза в год курсами.
· По показаниям курсы обзидана 2 раза в год.
· Противопоказаны занятия требующие больших физических и эмоциональных нагрузок (рекомендовать ЛФК, занятия в спец. группах).
Медицинские критерии перевода больных на инвалидность
3 группа - наличие подвывиха хрусталика, аневризма аорты (3,5-4 см).
2 группа - подвывих хрусталика, осложненный вторичной глаукомой, аневризма аорты (4,5-5 см).
1 группа - подвывих хрусталика, осложненный отслойкой сетчатки, аневризма аорты (5,5 см и более).
Профориентация. Нежелательна работа, связанная с большими физическими и эмоциональными нагрузками, вибрацией, контактами с мутагенами, специальности, требующие быстроты и остроты зрения.
Муковисцидоз
Муковисцидоз - генерализованная экзокринопатия с преимущественным поражением легких и желудочно-кишечного тракта.
Заболевание характеризуется системным поражением экзокринных желез, причем как слизеобразующих (респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы), так и серозных (слюнных, потовых, слезных).
Первое описание болезни дал Петер Пауф в 1595 году.
Частота муковисцидоза : 1 : 2000 (ВОЗ), 1 : 26000 (Финляндия), 1 : 1250 (Франция).
Тип наследования аутосомно-рецессивный.
Локализация гена в длинном плече 7 хромосомы, сегменте 31. Ген включает 250 тыс. нуклеотидных пар, кодирует синтез белка из 1480 аминокислот, Продукт гена - мембранный транспортный белок (МТРБ), функция которого - перенос ионов через мембраны эпителиальных клеток. Открыто 230 мутаций гена муковисцидоза - возможны 230- вариантов клиники. В 70% случаев муковисцидоза имеет место точковая мутация гена - делеция нуклеотидов, определяющих положение фенилаланина - 508 аминокислоты в полипептидной цепи. Мутация маркирована как DF 508. Возможно её пренатальное определение.
Патогенез. При муковисцидозе имеется сочетание дефекта реабсорбции натрия хлорида на уровне экскреторных канальцев слизистых и потовых желез с увеличением содержания сиаломуцинов в слизистом секрете, ведущим к увеличению вязкости последнего, закупорке выводных протоков желез, затруднению эвакуации слизи.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ
БОЛЬНЫХ НА МУКОВИСЦИДОЗ
· Мекониальный илеус у новорожденных;
· Частые заболевания бронхолегочной системы:
а) рецидивирующие обструктивные бронхиты;
б) затяжные и хронические пневмонии;
в) дыхательные аллергозы;
г) воспалительные заболевания бронхолегочной системы, сопровождающиеся высевом из мокроты Psevdomonas aeruginosa.
· Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта:
а) диспептические нарушения, плохая переносимость жиров, большое количество нейтрального жира в кале;
б) колиты;
в) гастриты и язвенная болезнь;
г) цирроз печени неясной этиологии
д) выпадение прямой кишки при дефекации;
е) склонность к запорам;
ж) упорные дисбактериозы.
· Задержка физического развития, плохая прибавка в массе, при хорошем аппетите и склонности к полифекалии;
· Случаи мужского бесплодия в семье (при муковисцидозе нарушается подвижность сперматозоидов вследствие густого секрета простаты);
· Рецидивирующая кишечная непроходимость;
· Частые поражения придаточных пазух носа.
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ МУКОВИСЦИДОЗА.
1 ЭТАП Неспецифические методы:
1. Копрограмма (большое количество нейтрального жира);
2. Определение повышенного содержания альбумина в меконии (более 0,5 мг/кг)
3. “Пленочный” тест на трипсиногенную активность кала (диагностически значимый титр разведения - менее 1: 80, 1 : 160.
4. Органолептический тест (кожа ребенка соленая на вкус);
2 ЭТАП Относительноспецифическиеметоды:
1. “Потовая проба” . Достоверным является концентрация натрия и хлора свыше 40 ммоль/л у детей до года; свыше 60 ммоль/л - у детей старше года.
2. Клинико-генеалогический метод: выявление случаев муковисцидоза в семье, наличие у родственников пробанда хронических заболеваний легких, смерть предыдущих детей от пневмонии, кишечной непроходимости, синегнойного сепсиса, плохая переносимость жирной пищи, случаи мужского бесплодия в семье.
3 ЭТАП Специфическая диагностика:
1. Прямая детекция мутантного гена при помощи полимеразной цепной реакции синтеза ДНК;
2. Выявление мутантного гена муковисцидоза при помощи ДНК-маркеров.
ЛЕЧЕНИЕ МУКОВИСЦИДОЗА.
1.Диета высококалорийная, с увеличением потребления белка до 3-5 г/кг массы тела в сутки. Хорошо добавлять в рацион высококалорийные энпиты и детские смеси.
2. Заместительная терапия:
· ферменты(панкреатин - до 16,0 в сутки; креон, нео-панпур, панзитрат, панкурмен, дигестал, мезим форте, панзинорм, фестал);
· Фросколин 300 -увеличивает количество хлорных канальцев на мембране;
· Амилоридблокирует выведение ионов хлора в секрет;
· АТФ, УТФ- активизируют ТРБМ.
3. Санация трахеобронхиального дерева:
· Муколитики(ацетилцистеин, мукомист, мукосольвин, амброксол, бромгексин, мукодин, мистаброн - в/м, перорально, в ингаляциях)
· Постуральный дренаж, вибрационный массаж;
· Кашель мелкими толчками;
· Санационные бронхоскопии.
4. Подавление инфекционного процесса. Учитывая характер высеваемой флоры (синегнойная палочка) назначают цефалоспорины 3 генерации (клафоран, цефотаксим, цефобид, фортум, лонгацеф; группу карбапенемов (тиенам); аминогликозиды 3 генерации (бруламицин, небцин, амикацин, нипоцин); фторхинолоны (таривид, абактал, ципробай, ципробид, ципрофлоксацин).
5. Витамины: А, Е, С.
6. Физиолечениев период обострения воспалительного процесса в легких применяют УВЧ, УКВ, электрофорез препаратами магния, йода; широко пользуются ингаляциями.
7.Хирургическое лечение должно проводиться лишь по витальным показаниям( пневмоторакс, пиопневмоторакс, кишечная непроходимость); хирургическое лечение бронхоэктазов при муковисцидозе не оправдано.
ПРОФИЛАКТИКА МУКОВИСЦИДОЗА
1 Пренатальная диагностика:
а) биохимическими методами -определение на 17-18 неделе беременности в амниотической жидкости снижения содержания ферментов микроворсинок кишечника (гамма - глутамилтранспептидазы, аминопептидазы, щелочной фосфатазы).
б) молекулярно - генетическими методами:прямая детекция мутантного гена, выявление мутантного гена при помощи ДНК маркеров.
2.Медико-генетическое консультирование семей высокого риска.
3 Активное выявление больных муковисцидозом:внедрение программ массового скрининга новорожденных (определение в крови содержания иммунореактивного трипсина, определение мутации DF 508);