Перелом черепа | Состояние комы | ||
Сломанный палец на ноге | Повреждение головы | ||
След ожога | Порез за ухом | ||
Следы синяка, нанесенного рукой | Попытка самоубийства | ||
Рана в виде укола | Заявление о нанесении удара свинцовой трубой | ||
Разговор о том, что на него (ее) упал молоток | Ожоги от кипятка | ||
Боль в спине | Случай выпадения из машины | ||
Боли и расстройства в животе | Налетела на дверь | ||
Нарушение сна | Наступила на грабли | ||
Нарушение в питании | Синяк под глазом | ||
Беспокойство | Не смотрит Вам в глаза | ||
Депрессия | Постоянно меняет версию случившегося | ||
Хроническая боль | Часто меняет место жительства и работу | ||
Алкоголизм | Нанесены удары ножом | ||
Употребление наркотиков | Следы и потертости от ковра | ||
Следы от выстрелов | Не дает адрес | ||
Следы ожогов от украшений из ниток | Пережила изнасилование | ||
Отказ от разговора | Издает постоянные смешки | ||
Постоянно просит дать ей (ему) лекарство | Ожоги и повреждения от выпадения из машины | ||
Говорит неправду | Порезы на лице | ||
Следы от удушения | |||
Следы укусов |
Карта
сопровождения несовершеннолетнего
подвергшегося, жестокому обращению
Ф.И.О. несовершеннолетнего ____________________________________________________________________________________________________________________Адрес:______________________________________________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи:
Адрес проживания (несовершеннолетнего), телефон:
Адрес прописки (несовершеннолетнего):
__________________________________________________________
Состав семьи:
Члены семьи: | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место работы, учебы |
Мать (биологическая) | |||
Отец (биологический) | |||
Мачеха | |||
Отчим |
Дети:
Другие родственники, проживающие с семьей:
Социальное учреждение_____________________________________
Ответственный специалист___________________________________
__________________________________________________________
Начало работы с семьей_____________________________________
Работа завершена___________________________________________
Трудовая деятельность семьи
Образовательный уровень семьи
Члены семьи | Образование | Изменения |
Мать/ мачеха | ||
Отец/ отчим | ||
Дети: | ||
Другие члены семьи | ||
Занятость
Место работы, специальность, ДОУ, СОШ | Изменения | |
Мать/ мачеха | ||
Отец/ отчим | ||
Дети: | ||
Другие члены семьи | ||
Причина безработицы
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие зависимостей (алкоголизм, наркомания)
Мать/ мачеха | |
Отец/ отчим | |
Дети: | |
Другие члены семьи | |
Состояние здоровья семьи
Мать/ мачеха | |
Отец/ отчим | |
Дети: | |
Другие члены семьи | |
Наличие хронических заболеваний
Мать/ мачеха | |
Отец/ отчим | |
Дети: | |
Другие члены семьи | |
Медицинский осмотр
(несовершеннолетнего подвергшегося жестокому обращению)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Причина жестокого обращения
(заполняется специалистом по социальной работе со слов несовершеннолетнего)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение по результатам первичного обследования несовершеннолетнего подвергшегося жестокому обращению
Содержание поступившего сигнала о насилии над несовершеннолетним
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие меры приняли сотрудники центра
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
От кого поступил сигнал
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
От кого поступил запрос на обследование ситуации несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Внешний вид и поведение несовершеннолетнего на момент обследования
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Первичные реакции ребенка на предложение контакта со специалистами центра
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как и что рассказывает ребенок о ситуации насилия
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие методики обследования ситуации и состояния несовершеннолетнего уже применялись
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение психолога
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение специалиста по социальной работе, ответственного за данный случай
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата _____________Ответственный за обследование специалист______________________
Особенности межличностных отношений в семье, эмоциональные связи
(заполняется психологом)
Выводы по результатам первичной беседы и наблюдения
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План работы на ______________200_года
Медико-социально–психологическая реабилитация
Дата | Ответственный специалист | Ответственное учреждение | Содержание деятельности |
Мероприятие и отметка выполнения результатов проведенных мероприятий
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение по итогам работы ответственного специалиста по социальной работе (социального педагога)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План работы на ______________200_года
Медико-социально–психологическая реабилитация
Дата | Ответственный специалист | Ответственное учреждение | Содержание деятельности |
Мероприятие и отметка выполнения результатов проведенных мероприятий
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Заключение по итогам работы ответственного специалиста по социальной работе (социального педагога)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План работы на ________________200_года
Медико-социально–психологическая реабилитация
Дата | Ответственный специалист | Ответственное учреждение | Содержание деятельности |
Мероприятие и отметка выполнения результатов проведенных мероприятий
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение по итогам работы ответственного специалиста по социальной работе (социального педагога)