Цель: лечебная, диагностическая.
Показания: острая и хроническая задержка мочи, недержание мочи, коматозное состояние. Оснащение:стерильный катетер Фолея, лотки, пинцеты, стерильное вазелиновое масло, салфетки, шарики, шприц, перчатки, мочеприемник, лейкопластырь.
Обязательное условие: тщательное соблюдение асептики, ежедневное промывание мочевого пузыря, закрытая герметичная система для сбора мочи.
Этапы | Обоснование |
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Получить согласие на проведение процедуры (если пациент в сознании). | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию. |
2. Подготовить оснащение. | Необходимое условие проведения процедуры. |
Этапы | Обоснование |
3. Вымыть руки (гигиенический уровень). Одеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
4. Подмыть пациента. | Необходимое условие проведения процедуры. |
5. Убрать использованный инструментарий. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
6. Сменить перчатки. Надеть стерильные. | |
II. Выполнение процедуры: 7. Провести катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея (при его отсутствии можно использовать катетер Нелатона). | Катетер Фолея не требует фиксации лейкопластырем. |
8. Вывести мочу в лоток. | |
9. Зафиксировать катетер, наполнить воздухом надувную манжету: - вскрыть стерильный шприц и наполните его воздухом в объеме 2-3 мл.; - соединить шприц с каналом воздуховода, который находится на наружном конце катетера Фолея; - ввести через порт катетера воздух в манжетку; - снять шприц с воздуховода. 10. Слегка потянуть катетер кнаружи, убедиться в том, что он зафиксирован. | Манжета, заполненная воздухом, фиксирует катетер в мочевом пузыре, но не препятствует оттоку мочи. |
11. Соединить наружный конец катетера с мочеприемником (лучше градуированным). Можно прикрепить трубку катетера пластырем к бедру, не натягивая катетер. | Облегчает подсчет диуреза. Обеспечивает более комфортное состояние пациента. |
12. Следить, чтобы система катетер-мочеприемник была замкнутой. Разъединять ее только в случае промывания мочевого пузыря. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
13. Зафиксировать мочеприемник к кровати ниже ее плоскости. | Обеспечение комфорта. |
14. Опорожнять мочеприемник, не нарушая целостности системы, через отводной порт. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
15. Дважды в сутки: - осматривать область уретры вокруг катетера и кожу промежности; - обрабатывать промежность и проксимальный участок катетера на расстоянии 10 см водой с жидким мылом, осушать полотенцем. | Возможность убедиться, что моча не подтекает. Обеспечение инфекционной безопасности. |
III. Окончание процедуры: 16. Удалить катетер по истечении назначенного времени после удаления воздуха из надувной манжеты. | Обязательное условие для удаления катетера из мочевого пузыря. |
17. Дезинфицировать весь использованный инструментарий. Утилизировать одноразовый после дезинфекции. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
ПРОМЫВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Цель: лечебная, диагностическая.
Показания: удаление гноя, продуктов распада тканей, мелких камней и песка, подготовка к
цистоскопии, постоянный катетер.
Противопоказания: свежие травмы уретры и мочевого пузыря, острый уретрит.
Оснащение: набор для подмывания, для катетеризации, стерильный лоток, раствор фураци-
лина 0,02% - 1 литр, t - 37 - 40°С, шприц Жане или стеклянная кружка Эсмарха, перчатки
стерильные и нестерильные, пеленка, салфетки, судно, водный термометр.
Обязательное условие: процедура проводится при строгом соблюдении асептики.
Этапы | Обоснование |
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры. Получить согласие на проведение процедуры. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию. |
2. Подготовить оснащение. Вымыть руки. Надеть перчатки. | Необходимые условия выполнения процедуры. |
3. Подмыть пациента. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
4. Сменить перчатки. | |
5. Провести катетеризацию мочевого пузыря. | Необходимое условие выполнения процедуры. |
6. Определить количество выделенной по катетеру мочи и освободить лоток (вылить мочу в судно) | Емкость пузыря может быть изменена в результате его стойкого сокращения или сморщивания. |
II. Выполнение процедуры: 7. Набрать в шприц Жане теплый раствор антисептика в количестве 150-200 мл. Примечание: можно заменить шприц Жане кружкой Эсмарха, заполнив ее 1 л одноименного раствора. | Обеспечение эффективности процедуры. |
8. Соединить шприц Жане со свободным концом катетера. 9. Ввести раствор в мочевой пузырь, медленно надавливая на поршень. | Обеспечение эффективности процедуры. |
10. Отсоединить шприц от катетера и выпустить промывные воды в лоток. | Промывные воды самостоятельно выходят через катетер наружу. |
11. Следить за отхождением промывных вод по катетеру (возможно наличие хлопьев, мути, песка). | Осуществление контроля за ходом процедуры. |
12. Набрать вторую порцию антисептика в шприц и ввести в мочевой пузырь. Повторить ведение антисептика 4-5 раз. Примечание: освобождать лоток от промывных вод по мере его заполнения, сливая их в судно. | При наличии примесей появление чистых промывных вод служит критерием эффективности процедуры. |
13. Удалить катетер из мочевого пузыря после выведения последней порции промывных вод. 14. Поместить катетер в лоток для использованных инструментов. 15. Убедиться, что пациент чувствует себя нормально. 16. По окончанию процедуры предупредить пациента о соблюдении постельного режима на протяжении 30-60 минут. | Обеспечение эффективности процедуры, профилактика инфицирования. |
III. Завершение процедуры: 17. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. 18. Снять перчатки, вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности. |
19. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. | Обеспечение преемственности ухода. |
ПУНКЦИИ
УЧАСТИЕ МЕДСЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Цель: лечебная и диагностическая.
Показания: скопление патологического содержимого (выпота) в плевральной полости; промывание полости; введение лекарственных препаратов. Противопоказания:определяет врач.
Оснащение: очки, маска, стершъные перчатки, перевязочный материал, йод, 70% раствор спирта, одноразовые шприцы и иглы, 0,25% раствор новокаина, игла Дюфо, резиновая трубка с канюлей, зао/сим Мора, емкость для плевральной жидкости, пробирки, предметные стекла, лейкопластырь или клеол, емкости с дезинфицирующим раствором, аптечка анти-ВИЧ, нашатырный спирт, противошоковый набор, плевроаспиратор, резиновый фартук для врача, тонометр, фонендоскоп, подушка, пеленка, стул, бланки направлений. Примечание:в манипуляции, как правило, участвуют процедурная и палатная медсестры.
Этапы | Обоснование | Обеспечение | |||
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Получить согласие на проведение процедуры (если пациент в сознании). | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию. | Палатная медсестра | |||
2. Вымыть руки (гигиенический способ). Надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра | |||
3. Накрыть стерильный стол и подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | ||||
4. Помочь врачу подготовиться к процедуре: обработка рук, надевание стерильной одежды. | Обеспечение инфекционной безопасности. | ||||
11. Выполнение процедуры: 5. Провести по назначению врача премедикацию. | Обеспечение психологической безопасности пациента. | Палатная медсестра | |||
6. Доставить пациента в процедурный кабинет. | Обеспечение физической безопасности пациента | ||||
7. Измерить ему артериальное давление и пульс. Манжетку оставить на руке. | Контроль гемодинамических показателей. | ||||
8. Уложить на спинку стула подушку. Помочь пациенту сесть лицом к спинке стула. Попросить его положить обе руки на подушку (поза первоклассника). | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | ||||
9. Попросить пациента наклониться в сторон}', противоположную той, где намечена манипуляция. Попросить пациента положить руку со стороны манипуляции на противоположное плечо. | Обеспечение наиболее удобного положения для манипуляции. | ||||
10. Ассистировать врачу при проведении пункции (обработка операционного поля, проведение анестезии, подача инструментария, сбор материала на исследование). | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | Процедурная медсестра | |||
11. Следить за состоянием пациента во время процедуры, | Обеспечение физической и психической безопасности пациента. | Все участники | |||
12. Наложить стерильную повязку после проведения процедуры. | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра | |||
13. Транспортировать пациента в палату на каталке. 14. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента в течение 2-3 часов после пункции. | Профилактика осложнений. | Палатная медсестра | |||
Этапы | Обоснование | Обеспечение | |||
III. Завершение процедуры: 15. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразовых предметов медицинского назначения. | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра | |||
16. Вымыть руки (гигиенический уровень). | |||||
17. Доставить пробирки с материалом и направлением в лабораторию. | Условия получения достоверного результата. | Палатная медсестра | |||
18. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. | ||||
УЧАСТИЕ МЕДСЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ ЛЮМБАЛЬНОИ ПУНКЦИИ
Цель: лечебная и диагностическая.
Показания: внутричерепное кровоизлияние, повышение внутричерепного давления, нейроин-фекция.
Противопоказания: определяет врач.
Оснащение: стерильные перчатки, 4 — 6 стерильных пробирок, 2 пункционные иглы Бира, манометрическая трубка для определения давления спинномозговой жидкости, эфир, йод, 0,5% раствор новокаина, шприц, инъекционная игла, 70% раствор спирта, перевязочный материал, лейкопластырь или клеол, емкости с дезинфицирующим раствором, нашатырный спирт, стерильные пеленки, бланки направлений. Примечание:в манипуляции, как правило, участвуют процедурная и палатная медсестры.
Этапы | Обоснование | Обеспечение | |||
I. Подготовка к процедуре (в день перед манипуляцией): 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Получить согласие на проведение процедуры (если пациент в сознании). | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию. | Палатная медсестра | |||
2. Вечером поставить пациенту очистительную клизму. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | ||||
3. Вечером обеспечить проведение гигиенической ванны или гигиенического душа (если позволяет состояние пациента). | Обеспечение инфекционной безопасности. | ||||
Подготовка к процедуре (в день манипуляции): 4. Вымыть руки (гигиенический способ). Надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. | Процедурная медсестра | |||
5. Накрыть стерильный стол и подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | ||||
6. Помочь врачу подготовиться к процедуре: обработка рук, надевание стерильной одежды. | Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. | ||||
II. Выполнение процедуры: 7. Провести по назначению врача премедикацию. | Обеспечение психологической безопасности. | Палатная медсестра | |||
8. Доставить пациента в процедурный кабинет на каталке. | Обеспечение физической безопасности пациента. | ||||
9. Помочь пациенту лечь на кушетку (операционный стол) на левый бок, колени согнуты и приведены к животу. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | ||||
Этапы | Обоснование | Обеспечение | |||
10. Ассистировать врачу при проведении пункции (подача инструментария, обработка операционного поля, проведение анестезии, измерение давления спинномозговой жидкости, сбор материала на исследование). | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | Процедурная медсестра | |||
11. Следить за состоянием пациента во время процедуры. | Обеспечение физической и психической безопасности пациента. | Все участники | |||
12. Наложить стерильную повязку после проведения процедуры. | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра | |||
13. Транспортировать пациента в палату на каталке в положении лежа на животе. 14. Помочь пациенту лечь в постель в положение на животе без подушки на 2-3 часа. 15. Обеспечить в течение 2-3 дней соблюдение пациентом постельного режима. | Профилактика осложнений. | Палатная медсестра | |||
III. Завершение процедуры: 16. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразовых предметов медицинского назначения. 17. Вымыть руки (гигиенический уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра | |||
18. Доставить пробирку с материалом и направлением в лабораторию. | Условия получения достоверного результата. | Палатная медсестра | |||
19. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. | Палатная медсестра | |||
УЧАСТИЕ МЕДСЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ СТЕРНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Цель: диагностическая.
Показания: заболевание крови и кроветворных органов. Противопоказания:определяет врач.
Оснащение: стерильные перчатки, игла Кассирского, йод, 0,5% раствор новокаина, стерильные шприцы и иглы, 70% раствор спирта, перевязочный материал, лейкопластырь или клеол, емкости с дезинфицирующим раствором, нашатырный спирт, стерильные пеленки, бланки направлений. Примечание:в манипуляции, как правило, участвуют процедурная и палатная медсестры.
Этапы | Обоснование | Обеспечение | |||
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Получить согласие на проведение процедуры (если пациент в сознании). | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию. | Палатная медсестра | |||
2. Вымыть руки (гигиенический способ). Надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра | |||
3. Накрыть стерильный стол и подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | ||||
4. Помочь врачу подготовиться к процедуре: обработка рук, надевание стерильной одежды. | Обеспечение инфекционной безопасности. | ||||
II. Выполнениепроцедуры: 5. Провести по назначению врача премедикацию. | Обеспечение психологической безопасности. | Палатная медсестра | |||
Этапы | Обоснование | Обеспечение | |||
6. Доставить пациента в процедурный кабинет на каталке. | Обеспечение физической безопасности пациента. | ||||
7. Уложить пациента на кушетку (операционный стол) на спину без подушки. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | ||||
8. Ассистировать врачу при проведении пункции (обработка операционного поля, проведение анестезии, подача инструментария). | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | Процедурная медсестра | |||
9. Следить за состоянием пациента во время процедуры. | Обеспечение физической и психической безопасности пациента. | Все участники | |||
10. Наложить стерильную повязку после проведения процедуры. | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра | |||
11. Сделать мазок костного мозга на стекле как можно быстрее. | Обеспечение достоверного результата. | ||||
12. Транспортировать пациента в палату на каталке. 13. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента в течение 2-3 часов после пункции. | Профилактика осложнений. | Палатная медсестра | |||
III. Завершение процедуры: 14.Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразовых предметов медицинского назначения. 15. Вымыть руки (гигиенический уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра | |||
16. Доставить мазки с направлением в лабораторию. | Условия получения достоверного результата. | Палатная медсестра | |||
17. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. | ||||
УЧАСТИЕ МЕДСЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ АБДОМИНА. 1ЬНОЙ ПУНКЦИИ
Цель: лечебная и диагностическая. Показания:асцит.
Противопоказания: определяет врач.
Оснащение: стерильные перчатки, йод, 0,5% раствор новокаина, "0% раствор спирта, стерильные шприцы и иглы, ножницы, пинцет, скальпель, 2 зажима, троакар, резиновый катетер, иглодержатель, режущая игла, шелк, перевязочный материал, лейкопластырь или клеол, 1-2 пробирки, клеенчатый фартук, полотенце или простыня, емкость для сбора асцитическои жидкости, емкости с дезинфицирующим раствором, нашатырный спирт, бланки направлений. Примечание: в манипуляции, как правило, участвуют процедурная и палатная медсестры.
Этапы | Обоснование | Обеспечение |
I. Подготовка к процедуре(в день перед манипуляцией): 1.Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Получить согласие на проведение процедуры (если пациент в сознании). | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию. | Палатная медсестра |
2. Вечером провести пациенту очистительную клизму. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | |
Подготовка к процедуре (в день манипуляции): 3. Вымыть руки (гигиенический способ). Надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра |
Этапы | Обоснование | Обеспечение |
4. Накрыть стерильный стол и подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | |
5. Помочь врачу подготовиться к процедуре: обработка рук, надевание стерильной одежды. | Обеспечение инфекционной безопасности. | |
6. Обеспечить опорожнение мочевого пузыря перед процедурой. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | Палатная медсестра |
II. Выполнениепроцедуры: 7. Провести по назначению врача премедикацию. | Обеспечение психологической безопасности. | |
8. Доставить пациента в процедурный кабинет на каталке. | Обеспечение физической безопасности пациента. | |
9. Помочь пациенту сесть на стул таким образом, чтобы его спина плотно прижималась к стенке стула (если пациент не может сидеть, пункция проводится в положении лежа на правом боку). Поставить между ног пациента емкость для сбора асцитической жидкости. | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | |
10. Закрыть ноги пациента клеенчатым фартуком, конец которого опустить в таз. | Обеспечение инфекционной безопасности. | |
11. Ассистировать врачу при проведении пункции (обработка операционного поля, проведение анестезии, прокол брюшной полости, сбор материала на исследование, наложение швов и асептической повязки). | Обеспечение эффективного проведения процедуры. | Процедурная медсестра |
12. Следить за состоянием пациента во время процедуры. | Обеспечение физической и психической безопасности пациента. | Все участники |
13. После начала выведения жидкости положить на живот пациента выше места прокола сложенную по длине простыню (большое полотенце) и завязать ее за спиной пациента. По мере выведения жидкости постепенно стягивать простыню вокруг живота пациента. | Профилактика развития коллапто-идного состояния. | Палатная медсестра |
14. Наложить стерильную повязку после проведения процедуры. | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра |
15. Транспортировать пациента в палату на каталке в положении лежа на спине с зафиксированной простыней или полотенцем. 16. Обеспечить в течение дня соблюдение пациентом строгого постельного режима. Следить за состоянием повязки. | Профилактика осложнений. | Палатная медсестра |
III. Завершение процедуры: 17. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразовых предметов медицинского назначения. 18. Вымыть руки (гигиенический уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. | Процедурная медсестра |
19. Доставить пробирку с материалом и направлением в лабораторию. | Условия получения достоверного результата. | Палатная медсестра |
20. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |