· Со стороны центральной нервной системы:
головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
· Со стороны сердечно-сосудистой системы:
артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия
· Со стороны мочевыделительной системы:
олигурия, анурия, протеинурия
· Со стороны желудочно-кишечного тракта:
боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота
· Со стороны системы крови:
тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия
· Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.
Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ и тяжелую ПЭ.
Умеренная ПЭ встречается у 3-8% беременных; из них в 1-2% случаях
приобретает тяжелое течение.
Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. Тяжелая ПЭ влияет на качество последующей жизни женщины.
Тяжелая ПЭ – ПЭ с тяжелой гипертензией (с цифрами ДАД ≥ 110 мм рт ст, САД ≥ 160 мм рт ст) и/или с наличием специфических симптомов и/или биохимических и/или гематологических нарушений .
Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л. Консультация невролога необходима для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза. Периорбитальная и транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга проводятся для исключения внутричерепной гипертензии и ангиоспазма.
Клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и
протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности :
· Расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);
· Нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня
креатинина);
· Отек легких;
· Внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;
· Отек зрительного диска;
· Нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ);
· Боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение
капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);
· Тромбоцитопения (ниже 100 х 106 /л);
· HELLP синдром;
· Подтверждение страдания плода (синдром ЗВУР плода, маловодие,
отрицательный нестрессовый тест).
Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне ХАГ
· Преэклампсия умеренная
Ø Артериальная гипертензия: САД ≥ 140 мм рт. ст. или
АД ≥ 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у
женщины с нормальным АД в анамнезе
плюс
Ø Протеинурия ≥ 0,3 г/л белка в 24 час пробе мочи
· Преэклампсия тяжелая(наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥ з следующих критериев)
Ø Артериальная гипертензия: САД ≥ 160 мм рт. ст. или
АД ≥ 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6
часов в состоянии покоя
Ø Протеинурия ≥ 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в
двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+»
тест-полоске
Ø Олигурия < 500 мл за 24 часа
Ø Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.)
Ø Отек легких
Ø Цианоз
Ø Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте
Ø Нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ)
Ø Тромбоцитопения (< 100 х 106 /л)
Ø Задержка внутриутробного роста плода.
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:
- двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия).
- одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.
Медикаментозная терапия
Базовая терапия преэклампсии/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:
- профилактика судорожных приступов (магния сульфат)
- гипотензивная терапия (допегит, нифедипин)
- оптимизация срока и метода родоразрешения
- Инфузионная терапия (кристаллоиды)
Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа (препарат первой линии), а-ß-адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (нифедипин) и (ß -адреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. При наличии показаний возможно использование гидрохлоротиазида, клофелина, празозина. Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин при беременности противопоказаны.
Применение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата и после одобрения медицинской комиссией.
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода.
Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных | ||||||
Препарат (категория FDA) | Форма выпуска; дозы, способ применения | Примечание | ||||
метилдопа(В) | Таблетки 250 мг; 500-2000 мг/сут, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1500 мг) | Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности. | ||||
нифедипин (С) | Таблетки пролонгированного действия - 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг Средняя суточная доза 40-90 мг в 1 -2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг | Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГБ. Не применять короткодействующие формы для плановой терапии | ||||
метопролол (С) | Таблетки 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, max суточная доза- 200 мг | Препарат выбора среди В-АБ в настоящее время | ||||
Резервные ЛС | ||||||
Препарат (категория FDA) | Форма выпуска: дозы, способ применения | Примечание | Примечание | |||
амлодипин (С) | таблетки 5/10 мг; 5-10 мг 1 раз в сут | Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином | ||||
верапамил (С) | таблетки 40/80 мг, таблетки пролонгированного действия 240 мг; 40-480 мг 1 -2 раза в сут в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут | Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре | ||||
бисопролол (С) | таблетки 5/10 мг по 5-10 мг, 1 раз в сут максимальная суточная доза 20 мг | Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом | ||||
клон иди н (С) | таблетки 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная 0,6 мг | Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ | ||||
гидрохлоротиазид (С) | таблетки 25 мг 12,5-25 мг/сут | Препарат третей линии при хронической АГ. Противопоказан при ПЭ, в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока, при ЗВРП | ||||
фуросемид (С) | таблетки 40 мг 20-80 мг/сут | Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью | ||||
празозин (С) | таблетки 1/5 мг, начальная доза 0,5 мг, 2-20 мг в 2-3 приема | Показан при феохромоцитоме | ||||
ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности | ||
Препарат | Дозы, способ применения | Примечание |
нифедипин | 10 мг в таблетках внутрь Время наступления гипотензивного эффекта 30-45 мин, повторить через 45 мин | Не рекомендовано сублингвальное применение С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния |
клонидин | 0,075-0,15 мг внутрь Возможно в/в введение. Время наступления гипотензивного эффекта 2-15 мин | Применение при рефрактерной к терапии АГ: 0,075 мг 3 раза в сут, максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная доза 0,6 мг |
нитроглицерин | В/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения 1 -2 мг/ч, максимально 8-10 мг/ч Время наступления гипотензивного эффекта 1-2 мин | Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт. ст. Нежелательно применение более 4 ч, в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери |
нитропруссид натрия | В/в капельно в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин Время наступления гипотензивного эффекта 2-5 мин | Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода может наступить при использовании в течение более 4 ч |
Магния сульфат не является собственно антигипертензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.
Антигипертензивная терапия в период лактации в течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.
В настоящее время, согласно инструкциям по медицинскому применению, зарегистрированным в РФ, во время лактации разрешен к применению препарат метилдопа.
Тактика антигипертензивной терапии:
Препарат | Относительная доза, % | Препарат | Относительная доза, % |
нифедипин | 2-5 | метопролол* | 3,2 |
метилдопа | 3,2 | пропранолол* | 0,4 |
лабеталол* | 0,3 | окспреналол* | 1,5 |
каптоприл ** | 0,014 | надолол * | |
эналаприл** | 0,1 | тимолол* | 3,3 |
Верапамил | гидрохлоротиаз ид* * * | 2,2 | |
дилтиаэем | спиронолактон *** | 1,2 |
Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массу тела) - количество препарата, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своей массы тела.
Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой ß|-адренорецепторов. Американская Академия Педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием.
Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять кормящим женщинам. Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток, перенесших ПЭ. Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока.