Четвертый этап :
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии, водно-электролитного баланса и т.д.). Введение препаратов крови и кровезаменителей по показателям крови, согревание родильницы с дальнейшим переводом из операционной в АРО.
Ведение послеродового (послеоперационного) периода (12-24 часа).
1) Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6-12 часов, нестероидные противовоспалительные средства в первые 1-2 сут.)
2) Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке).
3) Антибактериальные препараты: цефалоспорины III поколения.
4) Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут. - кристаллоиды, коррекция гипокалиемии, естественные коллоиды – альбумин 20% - по показаниям.
5) Начало энтерального питания лечебными смесями (Нутрикомп) с первых 4-6 часов. После завершения начального (адаптирующего) этапа питания, следует перейти на питание жидкими гиперкалороческими и гиперпротеиновыми смесями, обогащенными пищевыми волокнами («Нутрикомп энергия файбер ликвид»).
6) Тромбопрофилактика: перемежающаяся автоматическая пневмокомпрессия
нижних конечностей, низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к
(надропарин (фраксипарин) - 0,3 мл/сутки, дальтепарин (фрагмин) - 5000 ЕД/сутки,
эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) через 24 часа после остановки кровотечения и
профилактика продолжается до выписки.
Профилактика послеродового кровотечения
- Активное ведение III периода родов (уровень доказательности А)
- Установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения
- Введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза
- Опорожнение мочевого пузыря
- После выделения последа – бимануальный массаж матки
- Применение утеротоников (10 единиц окситоцина разведенных в 400,0 мл физиологического раствора в/в капельно, либо 10 единиц окситоцина в/м в бедро).
Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови
Этиология:
1) имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза;
2) различная акушерская патология.
Хроническая форма:
- тяжёлая преэклампсия
- эклампсия;
- мертвый плод.
Клиника:
1. обильное кровотечение, сначала с рыхлыми сгустками, потом жидкая кровь;
2. петехиальная сыпь;
3. гематомы, геморрагии;
4. рвота кровавая, носовые кровотечения, кровоточивость ран;
5. матка Кувелера, пропитывание кровью других органов;
6. тяжелая полиорганная патология.
Диагностика:
ü анамнез;
ü клиническая картина;
ü лабораторные показатели:
- время свертывания крови;
- концентрация фибриногена;
- количество тромбоцитов;
- количество ПДФ;
- тромбоэластограмма – гипокоагуляция.
Лечение:
ü восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза: свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз
ü стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон, этамзилат
ü глюкокортикоиды
ü реополиглюкин.
Задержка частей последа
ü приращение, плотное прикрепление дольки
ü обрыв пуповинного сосуда добавочной дольки при грубом ведении последового периода.
Симптомы: кровотечение из полости матки; осмотр последа - дефект.
Лечение: ручное отделение и выделение дольки плаценты.
Оценка степени тяжести кровопотери и
Клинические стадии геморрагического шока
Показатель | I степень кровопотери | II степень кровопотери | III степень кровопотери | IV степень кровопотери |
Потеря крови, мл | <750 (500-1000) (10-15%) | 750–1500 (1000-1500) (15-25%) | 1500–2000 (1500-2000) (25-35%) | >2000 (2000-3000) (35-45%) |
Пульс, уд в мин | <100 | ≥100 | >120 | >140 |
Артериальное давление, мм.рт.ст | норма | Норма либо умеренное снижение (80- 100) | Умеренное снижение либо значимое снижение (70-80) | Выраженное снижение (50-70) |
Частота дыханий, в мин | 14–20 | 20–30 | 30–40 | >40 |
Диурез, мл/ч | >30 | 20–30 | 5–15 | Анурия |
Сознание | Легкое беспокойство Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия | Умеренное беспокойство Слабость, тахикардия, потоотделение | Беспокойство спутанность бледность, олигурия | Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания |
Шоковый индекс | 0,5-0,7 | 0,9-1,2 | 1,3-1,4 | >1,5 |
Тяжесть, стадия геморрагического шока | Нет | Лёгкий/I | Умеренный/II | Тяжёлый/III |
Оснащение занятия: приказы, таблицы.
Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.
Время занятия: 5 часов.
Контрольные вопросы:
1. Причины кровотечения в последовом периоде.
2.Плотное прикрепление и приращение плаценты. Этиология. Клиника. Врачебная тактика.
3.Гипо- и атонические маточные кровотечения. Этиология, клиника, диф. диагностика, врачебная тактика.
4.Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
5.Дефект последа.
6.Геморрагический шок, стадии.
ТЕМА 4: «Беременность и роды при тазовых предлежаниях. Понятие тазового предлежания и его разновидности. Диагностика, течение и ведение беременности и родов. Механизм рождения плода. Ручные пособия при тазовом предлежании».
Цели и задачи занятия
После изучения темы студент должен
ЗНАТЬ:
- этиологию, клинику, диагностику при тазовых предлежаниях плода;
-осложнения течения беременности и родов при тазовом предлежании плода;
-биомеханизм родов при тазовом предлежании;
-отличительные признаки ножки плода от ручек;
-основные пособия, применяемые в родах.
-показании к операции кесарево сечения.
- факторы риска для плода при тазовом предлежании;
- шкалу прогноза родов при тазовом предлежании плода;
- профилактику тазового предлежания;
- особенности ведения родов при тазовом предлежании плода у недоношенных новорожденных
УМЕТЬ: на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования определить предлежание плода и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; разработать тактику ведения роженицы в соответствии с диагнозом.
Содержание занятия: этиология тазового предлежания плода. Классификация. Особенности течения беременности и ведение родов. Механизм родов. Пособия в родах.
Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.
Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2,7–5,4%.
Классификация
Различают чистое ягодичное предлежание , смешанное ягодичное предлежание, а также ножные предлежания (полное и неполное).
В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания — коленное предлежание.
Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2–68%), реже — смешанное ягодичное (20,6–23,4%) и ножное (11,4–13,4%).
Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой.
Полное и неполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием для КС.
Этиология
Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:
· Органические причины: сужение таза, аномальная форма таза; пороки развития матки; чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии; миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки; предлежание плаценты; пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
· Функциональные причины — дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается.
Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%).
Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания», частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.
Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величины плода и ёмкостью полости матки.
По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.
Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода. У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.
Клиника
Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.
· Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
· При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз.
· Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
· Данные влагалищного исследования во время родов:
Ø при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
Ø при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
Ø при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид;
Ø при ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительные признаки конечностей плода:
– у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошве
в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;
– с ручкой можно «поздороваться»;
– колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;
– стопа переходит в голень под прямым углом.
· по расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.
· При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.
Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности.
Тазовое предлежание, диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения.