Желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка
Или стать приемными родителями
Ф.И.О. кандидата _____________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Домашний адрес________________________________________
Специалист | заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать |
1. терапевт | выявлено не выявлено | ||
2. инфекционист | выявлено не выявлено | ||
3. дерматовенеролог | выявлено не выявлено | ||
4. фтизиатр | выявлено не выявлено | ||
5. невропатолог | выявлено не выявлено | ||
6. онколог | выявлено не выявлено | ||
7. психиатр | выявлено не выявлено | ||
8. нарколог | выявлено не выявлено |
В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542
Приложение 4
(Приложение к
Приказу Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 14 сентября 2009 г. N 334)
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования « »______________________________20_______г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование _____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:_____________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства ________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Образование_____________________________________________________
Профессиональная деятельность____________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
составляет ________кв. м, состоит из ___________________ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв.м, _________кв. м. на _________ этаже в ___ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) _______________________________________________
__________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)___________________________________________
______________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _____________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования__________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ______________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ______________________________
____________________________ (руководитель органа опеки и попечительства) | ___________________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) |
Приложение 5
(Приложение N 11
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
Бланк территориального структурного
подразделения по опеке и попечительству
Министерства образования Московской области
от _________ N ___________
Распоряжение
об установлении опеки (попечительства)
над несовершеннолетним _____________________________
(Ф.И.О., дата рождения) и назначении ________________
(Ф.И.О., дата рождения) опекуном (попечителем)
на возмездных (безвозмездных) условиях
Рассмотрев заявление гражданина(-ки) __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения), зарегистрированного(-ой) по адресу: ______________
__________________________________________________________________________,
фактически проживающего(-ей) по адресу: __________________________________,
с просьбой о передаче ему (ей) (на возмездной основе) под опеку
(попечительство) несовершеннолетнего ______________________________________
(Ф.И.О., дата рождения), имеющего ограниченные возможности здоровья (при
наличии указать), зарегистрированного по адресу: __________________________
__________________________________________________________________________,
и принимая во внимание, что:
1. Родители (один из родителей) несовершеннолетнего ___________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места проживания (при наличии), причины
утраты родительского попечения с указанием реквизитов устанавливающих
документов)
2. Из представленных документов и материалов обследования следует, что
гражданин(-ка) может предоставить несовершеннолетнему надлежащие условия
содержания, воспитания и образования (и имеет необходимые условия для
воспитания ребенка с ограниченными возможностями здоровья).
В соответствии со статьями 31-37 Гражданского кодекса Российской
Федерации, статьями 145-148.1 Семейного кодекса Российской Федерации,
Федеральным законом от 21.12.1996 N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по
социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей", Федеральным законом от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и
попечительстве", Законом Московской области от 29.12.2007 N 240/2007-ОЗ "Об
организации и деятельности органов опеки и попечительства Московской
области", Законом Московской области от 29.12.2007 N 248/2007-ОЗ
"О предоставлении полного государственного обеспечения и дополнительных
гарантий по социальной поддержке детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей":
1. Установить опеку (попечительство) над несовершеннолетним ___________
__________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения).
2. Назначить гражданина(-ку) ____________________________ (Ф.И.О., дата
рождения) опекуном (попечителем) несовершеннолетнего ______________________
(Ф.И.О., дата рождения) (на возмездной основе).
3. Возложить на опекуна _______________________ (Ф.И.О., дата рождения)
обязанности по защите прав и законных интересов несовершеннолетнего
_________________ (Ф.И.О., дата рождения).
4. Определить место жительства несовершеннолетнего ____________________
(Ф.И.О., дата рождения) с опекуном _____________ (Ф.И.О., дата рождения) по
адресу: __________________________________________________________________.
5. Назначить со дня принятия настоящего распоряжения опекуну
(попечителю) _________________ (Ф.И.О., дата рождения) ежемесячные денежные
средства на содержание несовершеннолетнего __________________ (Ф.И.О., дата
рождения).
6. Назначить опекуну ________________ (Ф.И.О., дата рождения) ежегодное
денежное пособие для несовершеннолетнего ____________________ (Ф.И.О., дата
рождения).
7. Обеспечить контроль за расходованием выплачиваемых денежных средств
в интересах несовершеннолетнего _____________________________ (Ф.И.О., дата
рождения).
8. Назначить опекуну ______________ (Ф.И.О., дата рождения) ежемесячное
вознаграждение.
9. Опекуну _________________________ (Ф.И.О., дата рождения) обеспечить
расходование выплачиваемых денежных средств в интересах несовершеннолетнего
_____________ (Ф.И.О., дата рождения).
10. Заключить с опекуном (попечителем) __________________ (Ф.И.О., дата
рождения) договор об осуществлении опеки (попечительства) на возмездных
условиях.
11. Принять меры по сохранению жилого помещения, в котором
зарегистрирован (является собственником, сособственником)
несовершеннолетний ____________________________ (Ф.И.О., дата рождения), по
адресу: _______________________________.
12. Возложить на опекуна несовершеннолетнего __________________________
(Ф.И.О., дата рождения) обязанности по защите прав и законных интересов
подопечного _______________________ (Ф.И.О., дата рождения), в том числе по
обеспечению сохранности закрепленного жилого помещения.
13. Довести настоящее распоряжение до _____________ (указать ведомства,
организации, службы) в целях установления ограничений на продажу, обмен и
другие действия с жилой площадью по адресу: ______________________________.
14. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на
______________________________________________________ (должность, Ф.И.О.).
Подпись руководителя, печать
Приложение 6
(Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,
утвержденному Приказом Минобрнауки РФ
от 12.11.2008г. № 347)
Бланк органа опеки и попечительства
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем*
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность __________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ______________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе ) ___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ______________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности / невозможности граждан____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители) : _____________.
________________________________ __________________________
должность, Ф.И.О. дата, подпись
М.П.
* указывается конкретная форма семейного устройства.
Приложение 7
(Приложение N 19
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации, утвержденному Приказом Минобрнауки РФ
от 12.11.2008г. № 347)
Журнал
учета кандидатов в усыновители, опекуны (попечители),
приемные родители, граждан Российской Федерации
Начат: ________________
Окончен: ______________
N п/п | Ф.И.О., дата рождения | Место жительства (адрес, телефон (рабочий, домашний) | Семейное положение | Заключение о возможности быть кандидатом в усыновители (кем и когда выдано) | Дата постановки на учет | Пожелания по подбору ребенка | Сведения о выдаче направления для посещения ребенка (Ф.И.О. ребенка, учреждение, в котором он находится) | Сведения о выдаче направления для посещения другого ребенка (Ф.И.О. ребенка, учреждение, в котором он находится) | Подпись кандидатов в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители и дата получения направления | Дата и причины снятия с учета |
Приложение № 8
(Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
В управление (отдел) опеки и попечительства
Министерства образования Московской области
по _______________________ городскому округу
(муниципальному району)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспортные данные _________________________,
проживающего по адресу: ____________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о документировании информации о гражданине
Прошу Вас задокументировать информацию обо мне и поставить на учет
в управлении (отделе) опеки и попечительства Министерства образования
Московской области по ___________________________________ городскому округу
(муниципальному району) в качестве кандидата в усыновители (опекуны,
попечители, приемные родители, патронатные воспитатели), ознакомить со
сведениями о детях-сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей,
находящихся на учете, пол ___________, возраст _______________________ <*>.
С порядком доступа к конфиденциальной информации о детях, оставшихся
без попечения родителей, ознакомлен и обязуюсь его соблюдать.
Дата ______________ ________________________
(подпись, расшифровка)
--------------------------------
<*> В случае подачи заявления для принятия в свою семью конкретного ребенка указать обстоятельства, при которых гражданину стало известно о данном ребенке (например: передача по телевидению, в школе и др.)
Приложение № 9
(Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03. 2011 № 04)
В управление (отдел) опеки и попечительства
Министерства образования Московской области
по _______________________ городскому округу
(муниципальному району)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина о своем желании принять ребенка
на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить
со сведениями о детях, состоящих на учете
в территориальном структурном подразделении по опеке
и попечительству Министерства образования Московской
области, соответствующих его пожеланиям
Я, ________________________________________________________________________
ФИО
Гражданство: ___________________ Паспорт: серия ___________________ N _____
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (фактический) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для
┌─┐
│ оформления усыновления (удочерения)
└─┘
┌─┐
│ оформления опеки (попечительства)
└─┘
┌─┐
│ создания приемной семьи
└─┘
Пожелания по подбору ребенка:
возраст ___________________________________________________________________
пол _______________________________________________________________________
цвет глаз _________________________________________________________________
цвет волос ________________________________________________________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка
и др.) ____________________________________________________________________
(подпись, дата)
Приложение № 10
(Приложение N 5
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
Анкета
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения ________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания (с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
Серия _________________________________ Номер _____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем подготовлено: __________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата _______________________________ Номер ________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное
подчеркнуть) <1>
Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос _________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
"____" ______________ 20__ г.
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется специалистом территориального структурного
подразделения по опеке и попечительству Министерства образования Московской
области)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения по опеке и
попечительству Министерства образования Московской области)
__________________________________________
(номер анкеты) <2>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника территориального структурного подразделения по опеке
и попечительству Министерства образования Московской области,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину
для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа _________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи "_____" ____________ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в
семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор
о создании приемной семьи) ________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа,
___________________________________________________________________________
от имени которого заключен договор)
"_____" ____________ 20___ г. N _______
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
Дата прекращения учета ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> В случае подачи заявления о желании принять в свою семью нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.
<2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой номер "34а".
Приложение № 11
(Приложение N 6
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
В управление (отдел) опеки и попечительства
Министерства образования Московской области
по _______________________ городскому округу
(муниципальному району)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях),
подлежащем(их) устройству в семью граждан
Я (мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ______________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка/детей)
___________________________________________________________________________
для
┌─┐
│ оформления усыновления (удочерения)
└─┘
┌─┐
│ оформления опеки (попечительства)
└─┘
┌─┐
│ создания приемной семьи
└─┘
┌─┐
│ Прошу(сим) выдать направление для посещения
└─┘
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
┌─┐
│ Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям,
└─┘ прошу(сим) продолжить подбор ребенка.
__________________________
(подпись, дата)
Приложение № 12
(Приложение N 7
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
Бланк территориального структурного
подразделения по опеке и попечительству
Министерства образования Московской области
от _________ N ___________
Региональному оператору
государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей,
Министерства образования
Московской области
ЗАПРОС
региональному оператору государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения
родителей, Министерства образования Московской области
В территориальное структурное подразделение по опеке и попечительству
по _____________________________ (городскому округу, муниципальному району)
Министерства образования Московской области обратились кандидаты (кандидат)
в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные
воспитатели (нужное подчеркнуть) с просьбой ознакомления со сведениями о
детях, оставшихся без попечения родителей.
Сведения о кандидатах:
Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт (номер, серия) ____________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Телефон __________________________________
Заключение (кем выдано, дата, номер) ______________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с этим просим Вас уточнить, выдавались ли ранее направления на
посещение следующих детей:
Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения | Местонахождение | Дата передачи сведений на региональный учет |
Руководитель территориального структурного
подразделения по опеке и попечительству
Министерства образования Московской области
(подпись, печать)
Приложение 13
(Приложение № 24
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,
утвержденному Приказом Минобрнауки РФ
от 12.11.2008г. № 347)
Бланк органа, выдавшего направление Директору (Главному врачу)
___________________________ ____________________________________
(адрес и телефон) (наименование лечебно-
от _________ N ___________ профилактического учреждения,
учреждения для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
____________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
Направление на посещение ребенка
Выдано кандидатам в усыновители ___________________________________________
(Ф.И.О. кандидатов в усыновители)
гражданам ____________________________________________ на посещение ребенка
(наименование государства)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ для
(Ф.И.О., год рождения ребенка)
┌─┐
│ │ оформления усыновления (удочерения)
└─┘
┌─┐
│ │ оформления опеки (попечительства)
└─┘
┌─┐
│ │ создания приемной семьи
└─┘
Сведения о принятом решении _______________________________________________.
(согласие, отказ)
__________________________________
(подписи кандидатов в усыновители)
______________________________ _____________ ____________________________
(руководитель (подпись) (Ф.И.О.)
органа, выдавшего направление)
М.П.
Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение десяти календарных дней.
Приложение № 14
(Приложение N 8
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
В управление (отдел) опеки и попечительства
Министерства образования Московской области
по _______________________ городскому округу
(муниципальному району)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка
и принятом им решении
Я (мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от _________________________ N ________________________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
│ В связи с ____________________________________________________________
└─┘ (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся)
┌─┐
│ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки
└─┘ (попечительства), создание приемной семьи
______________________
(подпись, дата)
Приложение № 15
(Приложение N 9
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
Бланк органа, подготовившего справку
__________________________________
(адрес и телефон)
от _________ N ___________
СПРАВКА
об установлении контакта
Территориальное структурное подразделение по опеке и попечительству
Министерства образования Московской области ____________________________ по
городскому округу (муниципальному району)/организация
___________________________________________________________________________
подтверждает факт личного общения кандидатов в усыновители, опекуны,
попечители, приемные родители, патронатные воспитатели (нужное
подчеркнуть) - супругов (гражданина(-ки) (Ф.И.О., дата рождения) __________
___________________________________________________________________________
с несовершеннолетним(-ей, -ими) ___________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), находящимся в _____________________
(наименование учреждения).
Общение проходило в период с ___________ по ____________, время общения
составляло ___________ (указать количество часов) в день.
В период общения кандидатов с ребенком ________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, каким образом происходило общение кандидатов: занятия, игры,
прогулка и др.)
Кандидаты - супруги (гражданин(-ка) ________________________ установили
теплые отношения с ребенком; ребенок хорошо шел на контакт с будущими
родителями; ___________________ (другое).
В связи с вышеизложенным территориальное структурное подразделение по
опеке и попечительству Министерства образования Московской области
__________________ по городскому округу (муниципальному району)/организация
___________________________________________________________________________
считает, что контакт между кандидатами и ребенком (детьми) установлен,
длительность общения достаточна, учитывая возраст ребенка (детей).
Подпись руководителя, печать
Приложение № 16
(Приложение N 10
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
Бланк органа, подготовившего справку
__________________________________
(адрес и телефон)
от _________ N ___________
СПРАВКА
об ознакомлении гражданина с медицинским
диагнозом ребенка
Я (мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
кандидаты (кандидат) в усыновители, опекуны (попечители), приемные
родители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть)
ознакомилась(-лись) лично с медицинским диагнозом несовершеннолетнего
___________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка,
находящегося в ____________________________________________________________
(наименование учреждения), указанным в Медицинском заключении на ребенка,
оформляющегося на усыновление (удочерение) - (учетная форма N 160/у,
утвержденная приказом Минздравмедпрома РФ от 03.07.1995 N 195)
___________________________________________________________________________
(наименование документа и его реквизиты)
________.
Дата ___________ ____________________________
(подпись, расшифровка)
Приложение № 17
(Приложение N 12
к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от 01.03.2011 № 04)
ДОГОВОР N ______
об осуществлении опеки (попечительства)
на возмездных условиях <1>
Московская область "____" ____________ год
Управление (отдел) по опеке и попечительству Министерства образования
Московской области по городскому округу____________________ (муниципальному