Терапии1
Понятие «краткосрочная психодинамическая терапия»
как официальный термин появилось еще в середине 50-х
годов XX века, и в настоящее время оно приводится практи-
чески во всех методических пособиях. Тем не менее в отечес-
твенной практике представления об этом варианте аналити-
ческой работы пока достаточно противоречивы. Нередко в
процессе супервизии можно услышать: «Это был случай крат-
косрочной терапии», — а на вопрос: «Почему?» — получить
ответ: «Было проведено всего 10 сессий». И в ряде случаев
это оказывается единственным отличием во всей технике
терапевтической работы. Поэтому основное внимание мной
будет уделено как раз техническим отличиям.
В соответствии с традиционным подходом неотъемлемы-
ми атрибутами психоанализа считаются кушетка, ориентация
терапевта и пациента на месяцы и годы совместной работы с
весьма интенсивным сеттингом и проникновением в глубокие
слои памяти и бессознательного, при минимизации активно-
сти терапевта. Но следовало бы признать, что все это — лишь
внешние атрибуты психоанализа, в действительности же
1 Доклад на психотерапевтической конференции СПб МАПО.
Часть 2
психодинамический подход и адекватное применение психо-
аналитической теории может вполне обходиться и без всех
упомянутых внешних факторов (которые скорее имитируют
психоанализ, чем выражают его сущность).
Активность аналитика может и должна существенно
варьировать в зависимости от ситуации, и в значительной
степени это определяется не только формой расстройства,
но и ориентацией пациента на сроки терапии и доступный
пациенту (в т. ч. пo материальным соображениям) ее объем.
Психодинамический терапевт (в отличие от интегра-
тивного или мультимодального) не выбирает метод работы
применительно к конкретному пациенту. Метод и методо-
логия у нас одна: психодинамическая. Но в зависимости
от упомянутых выше условий мы всегда определяем свою
терапевтическую технику и тактику. Одной из таких тактик
является краткосрочная психодинамическая терапия.
Возникновение интереса к краткосрочной терапии в
западных странах обычно связывают с периодом Второй ми-
ровой войны, и считается, что он был продиктован нуждами
военного времени — большим количеством нуждающихся в
терапии с низким материальным статусом и ограниченными
возможностями для протяженного взаимодействия с паци-
ентами.
Однако нужно отметить, что этот интерес и эта тенденция
с тех пор, по сути, никогда не угасали, а в последние десятиле-
тия стали еще более значительными. На это есть причины как
социально-психологического характера (в наше динамичное
время все апеллирует к скорости, к «здесь и сейчас»), так и
экономического (и не только со стороны пациентов, но и со
стороны страховых обществ, которые в большинстве стран,
за исключением Германии, финансируют от 6 до 12 сессий
психотерапии).
Статьи 209
Существует мнение, что психоанализ весьма негатив-
но относится к краткосрочной терапии и даже вообще не
расположен к ней. Поэтому здесь уместно напомнить, что
уже З. Фрейд активно применял краткосрочную терапию.
Большинство его пациентов и анализантов не находились
в терапии более 3–6 месяцев, а в ряде случаев — гораздо
меньше. Знаменитый дирижер Бруно Вальтер писал в своей
автобиографии, что в 1906 году, сразу после рождения его
первенца, у него развился парез правой руки. После безре-
зультатных медицинских консультаций и лечения он обра-
тился к доктору Фрейду, «ожидая разговора об инфантильной
сексуальности». Однако его ожидания не оправдались. Работа
состояла из шести интервью, в процессе которых Фрейд, не
предпринимал никаких психоаналитических интервенций,
а преимущественно слушал, и затем предложил сделать пе-
рерыв, одновременно настаивая на том, чтобы Вальтер начал
дирижировать. Вальтер, по его словам, согласился с этим
только из уважения к Фрейду, который взял ответственность
на себя и ручался, что выступление пройдет успешно. Так оно
и случилось. Рецидивов не было.
Другой случай краткосрочной терапии в практике Фрей-
да известен более широко — это случай маленького Ганса,
который страдал фобией. Лечение продолжалось два месяца,
причем большей частью путем коррекционного консульти-
рования отца мальчика, так как на основании психоанали-
тического исследования ребенка Фрейд пришел к выводу,
что фобия мальчика связана с тем, что он боится отца... Этот
перечень случаев можно было бы продолжить.
Первое систематическое исследование краткосрочной
психоаналитической терапии принадлежит Францу Алек-
сандеру и было выполнено в Чикагском институте психо-
анализа, который, как известно, исходно создавался как
Часть 2
исследовательский, и там постоянно обрабатывался материал,
полученный от пациентов. Как раз в это время в психоанализе
разрабатывался новый подход к личности, а Александер, в
частности, отстаивал принцип «интеллектуальной рекон-
струкции инфантильных переживаний». Одновременно с
этим Александер уделял особое внимание исследованию
функций Эго и текущей жизни пациента, подчеркивая, что
нужно более гибко подходить к определению потребностей
пациента и его запросу к терапии. Одним из открытий Алек-
сандера можно считать введение понятия о «корректирующем
эмоциональном переживании» в ситуации переноса.
Исследования Александера, по сути, и составили основу
краткосрочной психодинамической терапии. Главная идея,
которая была поддержана большинством последователей,
состоит в том, что терапевт должен всегда исходить из
психоаналитической теории и модели, но с учетом запроса
пациента. При этом Александер справедливо подчеркивал,
что кратко срочная терапия предполагает наличие солид-
ной практики, так как лишь опытный аналитик способен
оперативно определять центральную проблему пациента и
намечать конкретные цели терапии, ограничившись узкими
временными рамками. Что особенно важно: в подобных слу-
чаях аналитик должен одновременно решить, стимуляции
какого материала ему следует избегать (даже если пациент
обращается к этому материалу) и какие пласты проблем во-
обще не стоит затрагивать. В целом, такой подход, казалось
бы, достаточно резко контрастирует с традиционной психо-
аналитической терапией, в процессе которой, как считается,
аналитик старается проникнуть в суть проблем пациента
настолько глубоко, насколько это возможно. Но это только
«казалось бы»: в процессе терапии опытный аналитик всегда
начинает с «поверхности», идет с той «скоростью», которая
Статьи 211
приемлема для пациента, старается не стимулировать ничего,
кроме собственного материала пациента, а также оценива-
ет — не будут ли переживания следующего «пласта» слишком
болезненными или даже непереносимыми для пациента.
В процессе краткосрочной терапии аналитик работает
только с самыми верхними пластами, избегая чрезмерного
усиления переноса и регресса пациента. С этой целью интер-
вью и даже сессии чаще всего проводятся лицом к лицу, а ин-
тенсивность сеттинга является достаточно низкой (1–2 раза в
неделю) и, как правило, в этом случае пациенту практически
не предлагается использовать свободные ассоциации. Курс
терапии при этом ограничивается 10–12 сессиями, хотя в
отдельных случаях он может увеличиваться до 30–40, со-
ставляя, таким образом, от 3 до 9 месяцев.
В процессе краткосрочной терапии аналитик демон-
стрирует гораздо большую активность и рациональную аргу-
ментацию, но — реализуемую на основе психоаналитической
концепции, включая прояснение отношений пациента, сло-
жившихся в рамках переноса, а также акцентируя внимание
на реальных изменениях в жизни пациента и в его состоянии.
В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному
переносу и целенаправленно избегаем его амбивалентных
проявлений.
Когда уместна краткосрочная психодинамическая
терапия? Чаще всего эта модификация применяется для
купирования острых расстройств и устранения актуальных
конфликтов, имеющих в своей основе эдипальный фактор.
Главная задача терапевта в этих случаях — не обострять пато-
логию, не провоцировать невроз переноса, а стабилизировать
состояние личности (с опорой на ее собственные резервы).
Существенный вопрос, который должен быть решен еще в
процессе предварительного интервью, — это готовность па-
Часть 2
циента к принятию психологической помощи и понимание
им психологической природы его страдания.
В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы
не ставим в таких случаях задачу реконструкции личности,
а постоянно остаемся исключительно в рамках актуальной
проблемы и исключительно — актуальной терапевтической
задачи. Однако при этом ни на секунду не прекращается
аналитическое исследование пациента, но с качественно
иным подходом: мы не формируем ту личность, какой она
могла бы стать (при отсутствии погрешностей в развитии),
а апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем
ей возможность использовать наличные ресурсы для того,
чтобы восстановить душевное равновесие. Это естественно
дополняет перечень диагностических критериев, в частности,
фактором достаточной сохранности личности (с точки зрения
ее пригодности для краткосрочной терапии).
Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем по-
зитивный перенос и демонстрируем пациенту позитивный
контрперенос. Несколько упрощая, можно сказать, что
именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и
принятие снижают значимость актуальной (реальной или
мнимой) угрозы, утраты или иной психической травмы, яв-
ляется ключевым элементом краткосрочной психотерапии.
Существенное примечание — любовь ни в коей мере не
демонстрируется, даже вербально — она только подразуме-
вается. Влечения в процессе краткосрочной терапии практи-
чески не вскрываются и почти не «интерпретируются, разве
что только обозначается возможная связь между функциями
Эго и влечениями, связанными с конфликтом или провоци-
рующими конфликт.
Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отно-
шение аналитиков к краткосрочной терапии? Прежде всего
Статьи 213
то, что с психоаналитической точки зрения бессознательный
конфликт пациента нередко остается неизвестным ему, и
тем самым как бы нарушается один из основных принципов
психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но
в данном случае терапевт должен исходить не из принципов
классического психоанализа, а из того, что пациент ставит
перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу:
разрешение актуального конфликта. И успех терапии опре-
деляется лишь тем, решена эта задача или нет.
Некоторые специалисты считают, что в краткосрочной
терапии можно усиливать акцент на интерпретациях, если
опытный терапевт смог оперативно выявить основную про-
блему и очертить основные задачи ее проработки. В таких
случаях вся работа будет направлена на облегчение или устра-
нение симптома. Для этого требуется оперативно выделить
несколько моментов, на которых строится краткосрочная
аналитическая работа:
— выбор проблемы, имеющей решающее значение для па-
циента или для психодинамики;
— концентрация внимания пациента и терапии на проблеме
и текущей реальности;
— проведение терапии в рамках позитивного переноса, а не
регрессии;
— расчет на собственный психический потенциал клиен-
та.
Когда этого не происходит и терапевт остается в рамках
догматического понимания психоанализа, возникает парадок-
сальная и даже трагическая ситуация, когда терапевт после-
довательно уклоняется от обсуждения насущной проблемы,
а пациент тщетно пытается получить помочь и облегчение.
Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ
сближается с рациональной терапией, но, безусловно, не
Часть 2
подменяется ею, так как продолжает базироваться на ме-
тапсихологии, представлениях о структуре психики и таких
базисных понятиях, как «бессознательное», «сопротивление»
и «защита», «роль детской психической травмы», а также
таких психодинамических феноменах, как «перенос», «отре-
агирование», «оплакивание», «катарсис», «интерпретации»,
«инсайт» и т. д.
Поскольку мы никогда не знаем точно, насколько паци-
ент ориентирован на протяженный курс анализа с высокой
интенсивностью сеттинга, можно сказать, что каждый случай
должен начинаться как вариант краткосрочной терапии, и уже
в процессе ее возможно принятие (совместного с пациентом)
решения о том, готов ли и хотел бы он пойти дальше?
Как правило, у начинающих терапевтов почти все слу-
чаи оказываются краткосрочными, в то время как наиболее
успешным этот вариант корригирующего воздействия мо-
жет быть только «в руках» очень опытного терапевта. Это и
составляет один из парадоксов современной краткосрочной
психодинамиче ской терапии.