n Пульс становится напряженным, поскольку именно это свойство пульса отражает уровень АД.
n Верхушечный толчок вследствие гипертрофии левого желудочка смещается влево, становится более широким, сильным, высоким и резистентным.
n Граница относительной тупости смещается влево. I тон ослабевает за счет клапанного компонента из-за более медленного, хотя и сильного сокращения левого желудочка, отмечается акцент II тона на аорте вследствие повышенного давления в ней.
Синдром острой сердечной недостаточности - общие положения
N Недостаточность кровообращения
(сердечная недостаточность) - это синдром, в основе которого лежит неспособность сердца обеспечивать организм в покое и при физической нагрузке достаточным количеством крови.
n Различают острую и хроническую недостаточность кровообращения, которые характеризуются различным темпом развития симптомов.
n В острой недостаточности кровообращения выделяют острую сердечную и острую сосудистую недостаточность.
n Острая сердечная недостаточность - это состояние, возникающее остро (внезапно) вследствие снижения сократительной способности одного из желудочков.
Различают
Острую левожелудочковую и
острую правожелудочковую
Недостаточность.
Синдром острой левожелудочковой недостаточности
n Данный синдром возникает вследствие острого снижения сократительной функции левого желудочка , а также при значительном сужении левого атриовентрикулярного отверстия.
N При этом сократительная способность правого желудочка сохранена.
Этиология
n Острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы, отёка лёгких чаще всего возникает при гипертонической болезни, других видах артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, аортальных пороках сердца, некоторых видах кардиомиопатии.
n Это состояния, при которых преимущественно поражается левый желудочек. Очень часто данный синдром развивается при митральном стенозе.
Клиника
n Основная жалоба больных - внезапно развившееся удушье, больные при этом говорят, что задыхаются. Приступ чаще возникает ночью. Одинаково затруднены вдох и выдох. Иногда бывает сухой кашель.
n При объективном исследовании обращает на себя внимание вынужденное положение больного - он сидит на кровати, опустив ноги на пол, обеими руками опирается на край кровати (ортопное) - облегчает удушье, так как в венах нижних конечностей депонируется кровь и уменьшается таким образом венозный возврат к правому желудочку.
n Опираясь руками о кровать, больной "включает" в дыхание вспомогательные мышцы.
N Почти как правило, наблюдается акроцианоз, обусловленный нарушениями газообмена.
N Число дыханий в 1 мин. увеличино до 30-32 и более.
N Пульс учащен, АД может быть несколько повышено вследствие выброса катехоламинов.
N При исследовании сердца выявляются признаки основного заболевания.
N В нижних отделах легких выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие хрипы.
Эти симптомы объясняются набуханием слизистой бронхов и уменьшением их просвета.
N Клиническая картина изменяется при развитии отека легких. Удушье прогрессирует. Появляется клокочущее дыхание и кашель с выделением пенистой розовой мокроты. Иногда эта пена выделяется изо рта и носа и без кашля.
N В верхних, а затем в средних и нижних отделах легких выслушивается большое количество разнокалиберных, в том числе и крупнопузырчатых влажных хрипов.
N Отек легких может протекать очень бурно и быстро приводить к смерти больного.
Синдром острой правожелудочковой недостаточности
N Острая правожелудочковая недостаточности встречается реже, чем острая левожелудочковая недостаточность и темп развития её более медленный.
n Причинами острой правожелудочковой недостаточности чаще всего является тромбэмболия лёгочной артерии, пароксизмальные, длительно не купирующиеся тахикардии.
n В основе патогенеза лежит снижение сократительной способности правого желудочка при сохранённой силе левого.
N Это приводит к относительно быстро развивающемуся застою в большом круге кровообращения.
n Клинически синдром острой правожелудочковой недостаточности проявляется болями в правом подреберье, которые обусловлены застоем венозной системы печени.
N Печень увеличивается в размерах, становится болезненной. Видны набухшие шейные вены.
Острая сосудистая недостаточность
Обмороки, потеря сознания
Традиционно выделяются три формы острой сосудистой недостаточности- обморок, коллапс, шок.
n Обмороки (синкопальные состояния) - эпизоды преходящей, кратковременной потери сознания. Продолжительность этих эпизодов невелика (секунды, минуты).
n Непосредственой причиной обморочных состояний является уменьшение кровоснабжения мозга. К такому состоянию могут привести:
1) механическое препятствие кровотоку на уровне сердца и крупных сосудов (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, митральный стеноз, миксома предсердий, стеноз легочной артерии, триада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тромбоэмболия легочной артерии);
2) нарушение ритма сердца (тахиаритмии, брадикардии);
3) нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы;
Сосудистые заболевания мозга
Синдром шока - общие положения
N Коллапс и шок, в современных руководствах они чаще объединяются в единую форму, поскольку патогенетически и клинически мало отличаются друг от друга.
n Существует мнение, что шок отличается от коллапса определённой стадийностью в своём развитии и степенью органных изменений, в частности центральной нервной системы, реакция со стороны которой, а также со стороны других органов при шоке выражена в большей степени и более продолжительна.
n При коллапсе больной не теряет сознания, адекватен, но у больного кроме заторможенности отмечается отсутствие реакции на боль, теряется адекватность восприятия окружающей среды.
Синдром шока - этиология
Причины развития острой сосудистой недостаточности разнообразные.
Условно можно выделить 7 групп таких причин.
N 1. Шок, вызванный потерей жидкости: кровопотери, потеря белков, обезвоживание организма.
n 2. Поражения сердца: острый инфаркт миокарда, аритмии.
N 3. Бактериемия: инфекционно - токсический шок.
N 4. Повышенная чувствительность: анафилаксия, реакция на лекарства.
N 5. Поражения нервной системы: поражения спинного мозга, ганглионарная блокада.
N 6. Препятствия кровотоку: лёгочная эмболия, расслаивающая аневризма, турникетный шок.
N 7. Гормональная недостаточность: недостаточность надпочечников.
Синдром шока – патогенез
ведущим звеном патогенеза любого вида шока является гиповолемия, абсолютная или относительная,
которая будет приводить к несоответствию между объёмом циркулирующей крови и ёмкостью сосудистого русла.
Механизмы развития гиповолемии различны в зависимости от причин шока.
Так, при остром инфаркте миокарда, аритмиях, гиповолемия возникает из-за снижения сердечного выброса левого желудочка, при тромбоэмболии лёгочной артерии- правого желудочка.
Синдром шока - клиника
N Клиническая картина во многом определяется основным заболеванием, но есть ряд общих для всех видов шока симптомов.
N Больные жалуются на резчайшую слабость, сознание в ряде случаев заторможено.
n Кожа бледная, чаще всего вследствие спазма сосудов кожи, а также анемии при кровопотерях; покрыта холодным липким потом, что свидетельствует о тяжёлых нарушениях тканевого обмена; при прогрессировании шока появляется "мраморность" кожи.
n Часто наблюдается разлитой "серый" цианоз, что обусловлено нарушением утилизации кислорода тканями.
N Пульс частый, малого наполнения, мягкий, в тяжёлых случаях нитевидный. АД снижается: систолическое до 80 мм рт. ст. и ниже. Развиваются олиго- и анурия.