Завершающим этапом реабилитации является оценка ее эффективности. Однако единых подходов к оценке эффективности на сегодняшний день не существует. Одни авторы (К.А. Самушия, 1998) полагают, что для оценки эффективности реабилитации в поликлинике необходимо рассматривать тип течения заболевания, число обострений до и после реабилитации; другие (В.С. Киливник, 1987) считают, что нужно оценивать эффективность медицинской реабилитации на стационарном этапе посредством динамики обращаемости в поликлинику, госпитализированной заболеваемости и временной нетрудоспособности; третьи (Т.Ф. Кляйн, 1982) предлагают оценку реабилитации инвалидов по показателям динамики и утяжеления группы инвалидности. Отдельные авторы оценивают результаты медицинской реабилитации постинсультных больных по двум группам показателей: медицинским и социально-трудовым (В.Ф. Минаков и др., 1987).
Стратегической целью реабилитации являются повышение качества жизни больного и инвалида, их социальная интеграция в семью, в трудовой коллектив, в общество. Поэтому в 80-е годы ХХ в. в реабилитацию было введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Впервые это понятие появилось в 1977 г. и именно качество жизни стали рассматривать как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов. Качество жизни, связанное со здоровьем, определяют как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает инвалид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями». Таким образом, качество жизни – это состояние здоровья, условия жизни, профессиональные возможности, удовлетворенность человека своим физическим состоянием, психическим состоянием, социальным статусом.
Само понятие «качество жизни» основывается на группе критериев, которые в полной мере характеризуют здоровье. В эту группу входят физические, психологические и социальные критерии здоровья, каждый из которых включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и субъективно. Оценка качества жизни соотносится с современной концепцией последствий болезни.
Эффективность проводимой реабилитации (в первую очередь медицинской) должна определяться соблюдением основных принципов реабилитации: своевременным началом, непрерывностью, преемственностью, комплексностью, последовательностью в организации и проведении. При этом очень важным является отношение больного к реабилитации, его здоровый образ жизни, вера в достижение положительных результатов. Безусловно, эффективность реабилитации зависит от характера и тяжести дезадаптирующей патологии, длительности заболевания, стажа работы в той или иной профессии и т.д.
А.Н. Ильницкий (2000) предлагает для оценки эффективности реабилитации признак, на основе которого возможно определить изменения медико-социального показателя течения хронического заболевания. При этом предлагается рассматривать пять основных показателей течения хронических заболеваний, которые могут быть классифицированы следующим образом:
1. По характеристике обострений заболевания (число обострений с ВН (временная нетрудоспособность); без ВН; общее число обострений; число обострений у лиц, лечившихся стационарно; число обострений у лиц, лечившихся амбулаторно).
2. По характеристике временной нетрудоспособности.
3. По числу обращений в поликлинику в период между обострениями заболевания.
4. По характеристике последствий заболевания (функциональные классы).
5. По формированию инвалидности.
Таким образом, автором предлагаются критерии реабилитации, касающиеся не только медицинского аспекта, но и затрагивающие социальный и экономический аспект.
К.А. Самушия (1998) предлагает использовать в качестве оценки эффективности реабилитации следующие методы:
• метод оценки по динамике функционального класса основного нарушения или дефекта, бытовых возможностей и трудоспособности;
• метод оценки динамики частоты обострений и приступов;
• метод оценки субъективной удовлетворенности больных и инвалидов курсом реабилитации.
Все предлагаемые критерии эффективности отражают те или иные аспекты течения заболевания, его динамики, оценки тех или иных отдельных аспектов реабилитации.
Обобщая вышеизложенное, можно сделать вывод, что наиболее полной и рациональной будет выглядеть следующая оценка медицинской реабилитации.
1. По клиническим критериям
· выздоровление;
· значительное улучшение – улучшение на 2 ФК и более;
· улучшение – улучшение на 1 ФК;
· незначительное улучшение – улучшение внутри ФК;
· ухудшение – нарастание тяжести ФК.
2. По шкалам, тестам и опросникам
3. По социальным критериям
· Показатели временной нетрудоспособности:
а) средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности;
б) соответствие временной нетрудоспособности при определенных заболеваниях оптимальным срокам;
в) число случаев и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев при хронических заболеваниях за 1 год до реабилитации и 1 год в периоде реабилитации;
· Показатели инвалидности:
а) показатель полной реабилитации инвалидов
число лиц, которым при переосвидетельствовании снята группа инвалидности х 100
число инвалидов, явившихся на переосвидетельствование
б) показатель частичной реабилитации инвалидов
число инвалидов I и II групп, которым снижена группа инвалидности х 100
число инвалидов I и II групп, явившихся на переосвидетельствование;
в) показатель утяжеления инвалидности
число инвалидов II и III групп, у которых уменьшилась тяжесть инвалидности х 100
число инвалидов II и III групп, явившихся на переосвидетельствование.
· Показатели состояния трудоспособности:
а) число лиц, у которых трудоспособность восстановлена полностью;
б) число лиц, нуждающихся во временном трудоустройстве;
в) число лиц, нуждающихся в профессиональном переобучении.
4.По экономическим критериям:
Определение экономической эффективности, как в каждом конкретном случае, так и в деятельности лечебных учреждений представляет определенные трудности, так как медицина не принадлежит к сфере производственной деятельности. Поэтому помимо чисто экономического эффекта в реабилитологии следует учитывать специфический вариант эффекта, складывающегося из сокращения продолжительности лечения и реабилитации больных, меньшего объема материальных затрат на содержание койки в реабилитационном отделении по сравнению с обычной; большего числа больных, возвращающихся к общественно полезному труду; меньшей степени остаточной инвалидности и, следовательно, уменьшения затрат на пенсионное обеспечение.
Экономический эффект является следствием достигнутого положительного медицинского эффекта и состоит в уменьшении потерь в связи с заболеваемостью, инвалидностью, преждевременной смертностью. Существуют различные методики определения экономической эффективности в здравоохранении. Ниже приводятся экономические критерии, которые могут быть использованы в работе лечебно-профилактических учреждений при определении эффекта от проведенного лечения и реабилитации:
1. Число обострений заболевания у лиц, лечение которых проводится амбулаторно.
2. Число обострений заболевания у лиц, лечение которых проводится стационарно.
3. Сокращение числа дней временной нетрудоспособности в течение года и после реабилитации.
4. Экономический эффект от проведенной реабилитации.
Экономический эффект можно просчитать используя формулу:
Э=HD 1 работ: x (n б. + n инв.) х d инв. х К, где
Э – экономический эффект
HD 1 работ – национальный доход, произведенный 1 работающим за 1 год
n б. – число больных с предотвращенной инвалидностью
n инв. – число реабилитированных инвалидов
d инв. – разница между долей выхода на инвалидность в исследуемой группе до и после реабилитации
К – коэффициент, равный 0,8
5. По критериям количественной оценки организации и качества мер реабилитации
Для качественной и количественной оценки работы по выполнению комплекса реабилитационных мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации, необходимо использовать следующие критерии:
1. Полное осуществление всего комплекса реабилитационных мероприятий (все назначенные больному (инвалиду) меры реабилитации осуществлены полностью).
2. Неполное осуществление комплекса мер по реабилитации (назначенные меры реабилитации выполнены неполностью).
3. Некачественное выполнение комплекса мер реабилитации (назначенные меры выполнены, но некачественно по содержанию, по методике, времени их осуществления и др.).
На основе анализа полученных данных по указанным выше критериям врачи-реабилитологи должны получить информацию и достаточное представление о полноте и качестве осуществления реабилитационных мероприятий реабилитационными отделениями, лечебно-профилактическими учреждениями, реабилитационными центрами, а также о полученном социально-экономическом эффекте.
СЛОВАРЬ К ТЕМЕ № 5
Контрактура (лат. contractura — стягивание, сужение) ограничение пассивных движений в суставе, то есть состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами. Контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные).
Синкинезии – непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активного двигательного акта (например, одновременное сгибание, приведение плеча и предплечья, сгибание кисти и пальцев, а также разгибание, приведение ноги и пронация стопы на стороне паралича при сжатии кисти здоровой руки в кулак). Бывают глобальные, координаторные, радиальные, имитационные, сложные, большеберцовые.
Паре́з (от др.-греч. πάρεσις – ослабление) неврологический синдром, ослабление произвольных движений, обусловленное поражением двигательных центров спинного и/или головного мозга, проводящих путей центральной или периферической нервной системы, в частности, пирамидного пути; неполный паралич. Гемипарез и гемиплегия – парез одной стороны (рука-нога, правые или левые).
Шини́рование – обездвижение поврежденных участков тела с помощью специальных устройств и приспособлений – шин.
Бобат-терапия – основоположниками Бобат-терапии являются Берта и Карел Бобат, которые начали разрабатывать свой подход, базирующийся на их собственных клинических наблюдениях, ещё в 40-х годах XX столетия. Работа этих докторов была построена на точном функциональном анализе способностей человека выдерживать статические и динамические нагрузки и учитывала этапы онтогенетического развития.
В зависимости от полученных результатов обследования конкретного человека в данном виде терапии можно применять техники стимуляции и ингибирования. Бобат-концепция, или нейро-развивающая терапия оказала существенное влияние на развитие принципов реабилитации при детском церебральном параличе. Успешно применяется в комплексе восстановительных программ пациентов всех возрастных групп, имеющих проблемы с выполнением моторных функций вследствие нарушений центральной нервной регуляции работы опорно-двигательного аппарата. Все упражнения выполняются индивидуально, в медленном темпе и обязательно под руководством методиста или, если речь идёт о ребёнке, с помощью одного из родителей, предварительно обученного кинезитерапевтом.
Паретичная конечность – парализованная конечность.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА №_________
Дата заполнения__________________ МРЭК _______________
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Домашний адрес, тел. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
1. ПОЛ: муж., жен. 2. ВОЗРАСТ (год рождения) ________________________________________
2. ОБРАЗОВАНИЕ: начальное; среднее; ср. специальное; ср. техническое; нез. высшее; высшее
3. ПРОФЕССИЯ ___________________________________________________________________
4. КЕМ РАБОТАЕТ ________________________________________________________________
5.ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ______________________________________________________
6. ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНВАЛИДНОСТИ _______________________________
7. ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ СОСТАВЛЕНА: впервые, повторно.
8. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и код по МКБ – 10_______________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (нозология и код по МКБ – 10) __________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| 10. ОГРАНИЧЕНИЕ | ФК | Эффект реабилитации | ||
| ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ | до реаб. | после реаб. | по ФК | клинически |
| 10.1. Способность к передвижению | ||||
| 10.2. Способность к самообслуживанию | ||||
| 10.3. Способность к общению | ||||
| 10.4. Способность к ориентации | ||||
| 10.5. Контроль своего поведения | ||||
| 10.6. Способность к обучению | ||||
| 10.7. Способность к труду |
11. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ: 1 - высокий, 2 - средний, 3 - низкий.
12. ЦЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 – восстановление способностей (полное, частичное); 2 – восстановление социально-бытовой активности (полное, частичное); 3 – восстановление профтрудоспособности (полное, частичное); 4 – техническая компенсация ограничения жизнедеятельности..
| 13. ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ | Рекомендации МРЭК о кол. курсов Р для этапа | Назначение ЛПУ, дата | Место выполнения реабилитации |
| 1. Стационарный | |||
| 2. Поликлинический | |||
| 3. Санаторный | |||
| 4. Домашний | |||
| 4.1. с участием ЛПУ | |||
| 4.2. самостоятельно |
14. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ: 1 – до установления инвалидности ______ дней, 2 – в год проведения реабилитации _____ дней
15. ОБЪЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
| № п/п | МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ | Рекомендации МРЭК | Назначения ЛПУ, количество курсов | ||
| 1. | ПСИХОТЕРАПИЯ | ________ | |||
| 2. | ЛФК | ________ | |||
| 3. | ФИЗИОТЕРАПИЯ АППАРАТНАЯ | ________ | |||
| 4. | ВОДОЛЕЧЕНИЕ | ________ | |||
| 5. | ТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ | ||||
| 6. | МАССАЖ | ________ | |||
| 7. | ТРУДОТЕРАПИЯ | ________ | |||
| 8. | БЫТОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ | ________ | |||
| 9. | РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ | ________ | |||
| 10. | МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ | ________ | |||
| 11. | ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ | ________ | |||
| 12. | РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ | ________ | |||
| 13. | ДИЕТОТЕРАПИЯ И ПИТЬЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ | ________ | |||
| 14. | ШКОЛА БОЛЬНОГО | ________ | |||
| 15. | ДРУГИЕ МЕТОДЫ | ________ | |||
| 16. | Средства реабилитации предоставляемые органами здравоохранения | Рекомендации (вписать) | ДАТА | ||
| Назначено ЛПУ | Выполнено | ||||
| 16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6. | Зубные протезы Слуховые аппараты Глазные протезы и очки Средства для больных диабетом Средства для стомийных больных Другие | ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________________________ | __________________________________________ | |
Подпись реабилитанта о согласии с ИПР
___________________ Дата _____________
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:
16. БЫТОВАЯ АКТИВНОСТЬ: 1 – полностью восстановлена, 2 – частично восстановлена, 3 – без динамики, 4 – ухудшилась.
17. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: компенсирует ограничение жизнедеятельности: 1 - в полном объеме, 2 - частично, 3 - не компенсируют.
18. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДАЛЬНЕЙШЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 - нуждается в продолжении МР, 2 – – нуждается в профессиональной реабилитации: профориентация, профобучение, 3 – приступить к работе, 4 – трудоустройство по ВКК.
19. ИПР ВЫПОЛНЕНА: в полном объеме, частично, не выполнена.
20. ЦЕЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 – достигнута, 2 – не достигнута
21. ПРИЧИНЫ НЕВЫПОЛНЕНИЯ ИПР: 1 - нежелание больного; 2 – отсутствие специалистов в реабилитационном отделении; 3 – затруднение в получении реабилитационной помощи; 4 – прочие.
ИНСТРУКЦИЯ