Плеврит.

Плеврит - это воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев плеврит является вторичным заболеванием, чаще всего развивающийся как осложнение патологии легких, средостения, органов брюшной полости. Контаминация плевры при вторичном плеврите происходит контактным путем, в результате прорыва гнойника в плевру, лимфогенно и гематогенно. Первичный плеврит, как правило, возникает при проникающем ранении плевры без повреждения других органов грудной клетки с первичной контаминации ее инфицированным ранящим предметом. Этиологическим фактором плеврита в большинстве случаев является кокковая флора и может протекать как острый или хронический. В зависимости от характера выпота в плевральной полости острый плеврит может быть серозным, серозно-геморрагическим, гнойным и гнилостным.
Клиника серозного и серозно-геморрагического плеврита характеризуется жалобами больных на боли в груди, слабость, одышку, повышение температуры.
При осмотре может быть акроцианоз, вынужденное полусидячее положение больного, одышка, выбухание и отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки. Перкуторно определяется притупление легочного звука, а аускультативно ослабление или исчезновение легочного дыхания. Наслоение клинической картины плеврита ведет к значительному ухудшению клинического течения основного заболевания и обуславливает тяжесть общего состояния больного.
Рентгенологическое исследование позволяет объектизировать плеврит, при котором выявляется в плевральной полости зона затемнения с косой верхней линией, подвижной при дыхании и перемещении положения тела. Пункция плевральной полости позволяет оценить характер эксудата, посев которого обеспечивает идентификацию микрофлоры в плевральном выпоте.
Лечение плеврита, если он вторичной природы, прежде всего должно быть направлено на устранение первичного очага инфекции. Наряду с этим эти больные нуждаются в постельном покое, диете, богатой белками и витаминами, антибактериальной терапии, плевральной пункции и большом количестве выпота с введением в плевральную полость антибиотиков и кортикостероидов. В завершающем этапе лечения для достижения лучших результатов реабилитации больных применяют ЛФК, физиопроцедуры, курортное лечение.
Острый гнойный плеврит или эмпиема плевры характеризуется диффузным или ограниченным воспалением листков плевры, ведущим к скоплению гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры может быть классифицирована по характеру возбудителя: стрептококковая, стафилококковая, диплококковая, смешанная и др., по локализации гноя: свободные эмпиемы (тотальные, средние, небольшие) и осиликованные (базальные, пристеночные, парамедиостинальные, междолевые, верхушечные) одно - или многокамерные; по паталогоанатомической картине: острые (гнойные, гнилостные, гнойно-гнилостные) и хронические; по тяжестиклинической картины: септические, тяжелые, средней тяжести и легкие.
Клиническая картина острого гнойного плеврита проявляется симптомами резко выраженной интоксикации организма, наличием клиникорентгенологических данных эксудативного плеврита или пиопневмоторакса, истощением больного, анемией, гиперлейкоцитозом. Тяжесть состояния больного во многом определяется характером основной патологии, приведшей к развитию эмпиемы. Лечение острого гнойного плеврита заключается в детоксикации организма, антибиотикотерапии, открытому или закрытому дренированию плевральной полости с введением антисептиков и антибиотиков, адекватному лечению основного заболевания.
Особую трудность для лечения представляют гнойный плеврит, который является исходом острой эмпиемы и развивается чаще всего в результате наличия воспалительного процесса в легких или соседних органах. При длительном существовании хронической эмпиемы висцеральный и париетальный листки покрываются грубым швертами, которые достигают 1,5-2 см и более и развивается ригидная гнойная полость, не способная к самостоятельному спадению. Диагностика хронической эмпиемы не сложна. Клинически определяются симптомы хронической интоксикации, истощения, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Длительное существование эмпиемы может привести к амилоидозу с развитием печеночно-почечной недостаточности.
Лечение хронической эмпиемы заключается в детоксикации организма, коррекции нарушенных обменных процессов, антибиотикотерапии.
Для санации и ликвидации гнойной полости прибегают к оперативному лечению. Для этой цели может применяться дренирование эмпиемы, делартикация легкого и торакопластика.
Дренирование эмпиемы осуществляется на относительно ранней стадии заболевания, когда не утрачена полностью надежда на облитерацию полости за счет расправления легкого. При выраженной гнойной интоксикации дренирование используется с целью снятия интоксикации, стабилизации состояния больного, с тем, чтобы выполнить более сложную и тяжелую операцию.
Для этой цели чаще всего прибегают к постановке открытого дренажа по нижнему краю гнойной полости через ложе ребра после поднадкостничной его резекции.
Декортикация - иссечение шверт и утолщенной висцеральной и париентальной плевры позволяет освободить коллабированное легкое из рубцового плена и за счет его расправления заполнить плевральную полость ранее занимаемую эмпиемой. При наличии бронхиального свища или другой патологии легкого, поддерживающих существование эмпиемы, они также устранялись за счет резекции пораженного легкого в зоне их расположения. Операция довольно травматична и ее выполнение возможно не позднее 1,5-2 мес с момента развития эмпиемы. В более поздние сроки склерозирование, корнификация легкого, лишающая его способности к расправлению, из-за чего декортикация теряет свой смысл. В этих случаях может помочь справиться с хронической эмпиемой торакопластика, смысл которой заключается в том, что париентальной (наружной) стенке эмпиемы придается подвижность и она укладывается на висцеральную (внутреннюю) стенку, чем достигается облитерация эмпиемической полости. Для этой цели применяют экстра- или интраплевральную торакопластику.
Экстраплевральная торакопластика заключается в резекции ребер грудной клетки в проекции эмпиемы, со смещением ее вглубь до сближения париентальной и висцеральной стенок эмпиемической полости. В ряде случаев данный вид торакопластики может сочетаться с открытым дренажем.
Интраплевральная торакопластика по Шаде заключается в иссечении реберного каркаса вместе с париентальной стенкой эмпиемы, с фиксацией мягких тканей грудной клетки на дно эмпиемы.
При лестничной торакопластике по Ломбергу резецируются ребра, продольно рассекается париентальная плевра по ложу ребра, что позволяет уложить париентальную стенку эмпиемы на висцеральную, обеспечив дренирование полости через образовавшиеся разрезы.