СЕПСИС В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Сепсис (С) является актуальной общеклинической проблемой, которая всегда привлекала внимание врачей. Так, экономические затраты на лечение одного больного С превышают 300$ в РБ. Бактериальный С редко встречается терапевтам, которые поэтому лишены "септической настороженности" в плане диагностики и, главное, ¾ своевременном и правильном лечении С.
Определение. С (от греческого "гниение") ¾ это генерализованная инфекция (возбудитель постоянно циркулирует в крови) иммунодепрессивного характера, где основным иммунодепрессантом является возбудитель болезни. С ¾ синдром системного воспалительного ответа (ССВО) с доказанной инфекцией (в условиях РБ мы можем это сделать лишь в 10-15% случаев). При С организм не может самостоятельно, без помощи стабилизировать гомеостаз. ССВО характеризуется тяжелым клиническим течением с наличием двух или более клинических симптомов: повышением температуры тела более 38оС или снижением ее менее 36оС; тахикардией более 90 в мин; тахипноэ более 20 в мин; раО2 менее 32 мм рт. ст; лейкоцитозом более 12×109/л или лейкопенией менее 4×109/л с палочкоядерным сдвигом более 10%. ССВО ¾ синдром полиорганной недостаточности (двух и более органов), критериями его тяжести является наличие острой сердечной, почечной или дыхательной недостаточности (по типу острого респираторного синдрома взрослых ¾ ОРДС), ДВС-синдрома или гипотонии, рефрактерной к введению вазопрессоров.
Таким образом, С можно охарактеризовать как системный ответ на инфекцию (имеет те же клинико-лабораторные признаки, что и ССВО) с наличием лишь на клинической основе. В целом С ¾ это группа острых или хронических инфекционных заболеваний, протекающих не циклично, с тяжелым острым состоянием и образованием метастатических гнойников в органах вследствие генерализации инфекционного процесса (инвазии микробов или их токсических продуктов в кровоток) на фоне ДВС-синдрома и иммуносупрессии макроорганизма.
Основной предопределяющий фактор развития С ¾ возбудитель (его доза и вирулентность), интенсивное размножение которого (на фоне иммуносупрессии макроорганизма) вызывает наводнение организма бактериальными токсинами в нарастающем темпе. Вследствие этого болезнь приобретает свойственный С ацикличный (злокачественный) характер, при котором спонтанное выздоровление, без подавления микробного возбудителя, невозможно (в 100% случаев без лечения наступает летальный исход), так как иммунитет у больных восстанавливается только с ликвидацией микроба. Метастатический гнойный очаг - обязательный критерий генерализации инфекции. Иммунологические особенности С состоят в том, что иммунитет при нем не вырабатывается. Виновник С, наряду с микробом, - слабость антибактериальной защиты макроорганизма заболевшего.
В различные возрастные периоды в генезе С доминируют разные микробы. Так, у детей ¾ это стрептококк пневмонии, менингококк, а у взрослых ¾ стафилококки и Гр(-) флора (кишечная и синегнойная палочка, протей). В целом, С - полиэтиологичное заболевание, так как трудно назвать инфекционное заболевание, которое при определенных условиях не смогло бы протекать, как С.
Распространенность С. В США она составляет почти 0,5 млн. случаев в год (доминирует Гр(¾) флора), из которых 0,2 млн. осложняется септическим шоком (СШ) с летальностью более 50%. Исходя из этих показателей и иммуносупрессивного влияния последствий аварии на Чернобыльской АЭС на жителей РБ, в ней количество случаев С должно быть больше, чем в США (то есть, 2-2,5 тысячи случаев в год). Летальность при остром С составляет 10-40%, а при молниеносных формах ¾ более 80%. Снизившаяся в первые годы использования АБ летальность от С вновь повышается в настоящее время вследствие появления резистентных к АБ микробов и их адаптации к лекарствам. Сейчас отмечается и тенденция к более тяжелому течению С и более частому развитию СШ ¾ наиболее тяжелого осложнения.
Главные причины роста С:
· рост объема хирургических вмешательств и всевозможных катетеризаций (например, мочевых путей), парентерального питания хирургических больных;
· увеличение частоты гнойных заболеваний, инфекций мочевых и желчевыводящих путей;
· активация условно-патогенной флоры;
· снижение резистентности макроорганизма (развитие вторичного иммунодефицита) под влиянием ряда внутренних факторов (долго тянущиеся тяжелые болезни, например, СД, цирроз печени, ХПН или длительное нахождение больного в стационаре) или внешних факторов (длительное лечение ГКС или цитостатиками, вызывающими нейтропению и повышение чувствительности к инфекции);
· частое и необоснованное использование АБ (что стимулирует рост резистентных внутрибольничных микробов);
· увеличение длительности жизни больных, страдающих тяжелыми заболеваниями. Так, в 30% случаев С возникал у больных с наличием отягощающих заболеваний (опухоли, цирроз печени и др.), без явного первичного фокуса.