Сведения о семье, родителях, ближайших родственниках в случаях выявления наследственной патологии (психические заболевания, патология системы крови, онкологические болезни, наличие дисплазий развития: необычная форма черепа, седловидный нос, аномалии прикуса, деформация грудины и позвоночника).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЩИЙ ОСМОТР
(status praesens, inspectio)
Общее состояние больного:
· удовлетворительным (у практически здоровых лиц, поступивших на обследование, например, призывников),
· относительно удовлетворительным (при нетяжелых обострениях хронических заболеваний),
· средней тяжести (при выраженных обострениях, например, бронхиальной астмы, гипертонической болезни, или при крупозной пневмонии),
· тяжелым (при развитии осложнений основного заболевания, например, сердечной астмы при инфаркте миокарда, кровотечения при язвенной болезни желудка),
· крайне тяжелым, терминальным (при нарушении жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, сознания).
Сознание больного:
· ясное контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию.
· помраченное сознание: ступор, сопор, кома.
Состояние психики: спокойное, уравновешенное или апатия, подавленность, возбужденность, ажитированность, бред, галлюцинации, агрессивность.
Положение больного в постели:
- активное,
- пассивное,
- вынужденное, на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое.
Осанка: прямая, вялая, согнутая.
Походка: ровная, старческая, спастическая, утиная, пьяная.
Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик.
Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лунообразное, отекшее, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.
Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский. Рост в см.
Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, хондродистрофия, акромегалия).
Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая,
- индексПинье(рост-(вес+окр.гр.кл))___
- формула_Брока(рост-110см,после
40лет 100см)______________________
- Вес в кг.__________________________
Упитанность средняя, хорошая, чрезмерная, ожирение, пониженная, плохая, кахексия.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ:
· Окраска: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета "кофе с молоком",
· Тургор: эластичная, дряблая, атрофированная,
· Влажность: средней влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отекшая в области голеней, стоп, поясницы, анасарка,
· Расширение подкожных вен (указать их локализацию)__________________________
· Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых "звездочек", пролежни (какой формы, величины, где?)_________________
______________________________________
Видимые слизистые – розово-красные, бледные, синюшные, желтые.
Губы бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи.
Склеры - белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, "старческая дуга".
Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:
· подчелюстные, шейные, паховые, подколенные, подмышечные, локтевые, лимфатические узлы
· не пальпируются, пальпируются,
· величиной с горох, фасоль, орех, единичные, множественные,
· характеристика: эластичные, плотные, неспаянные или спаянные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами.
· болезненные, безболезненные,
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ:
Мышцы:
· мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы,
· тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, мышечная сила.
· болезненность при ощупывании и поколачивании.
Суставы:
- форма: правильной формы, деформированы,
- признаки воспаления: опухшие, гиперемированные, горячие
- объем движений: подвижность, анкилозы, флюктуация, хруст.
Позвоночник:
- Осевая нагрузка на позвоночник - болезненная, безболезненная.
- объем движений в позвоночнике:
- с-м Томайера(определяется расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперёд и выпрямленных в коленных суставах ногах. В норме человек либо касается пальцами пола, либо зазор составляет около 5 см.)_______________________________см
- с-м Шобера(от 5 поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх, при максимально сгибании пациента вперёд это расстояние увеличивается на 4-5 см)_______________________________см
- с-м Отта(от 7 шейного позвонка отмеряют 30 см вниз. Затем пациента просят максимально наклониться вперёд. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, у больных с поражением грудного отдела позвоночника оно почти не меняется)_________________________см
-с-м Форестье(Больной стоит спиной к стене, касаясь её пятками и лопатками. В норме затылок прикасается к стене. При наличии гиперлордоза шейного отдела позвоночника нельзя будет коснуться лопатками, при наличии кифоза грудного отдела-затылком)_____
· Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам – болезненные/безболезненные.
Конечности:
- симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные.
- Голени - прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.
Кисти:
- правильные, большие, холодные, синюшные,
- деформированные по типу "плавников", пальцы в виде "барабанных палочек", Узелки Гебердена, Бушара, дрожащие, бледнеющие на холоде (синдром "мертвого пальца") и т д.
Стопы - пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.
Ногти - розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу "часовых стекол", прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые.
Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (_________), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремитирующая, гектическая, интермиттирующая, волнообразная, возвратная).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:
Осмотр.
Нос:
· состояние слизистой носа____________, лихорадочные высыпания____________
· характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации__________________________
· выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.
Гортань: голос - охриплость, афония.
Грудная клетка:
· форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая),
· патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).
Характеристика эпигастрального угла. _______________________________________
Выраженность над- и подключичных ямок_______________________________________
Ассимметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение.
- ширина межреберных промежутков. Направление ребер_________________
- положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность___________________
Движение грудной клетки при дыхании
- равномерное, отставание той или иной стороны, участие вспомогательных мышц.
- изменения на коже: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Глубина и ритм дыхания:
- поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии).
- Число дыханий в минуту.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.
Пальпация:
- Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечность________________________
- Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений._________________________________
- Определение трения плевры на ощупь._________________________________
- Определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании_______________, при глубоком вдохе________________ и выдохе_________________________ (определить степень экскурсии).
- Патологические изменения: Утолщение ребер, хруст, подкожная эмфизема.
Перкуссия легких:
Данные сравнительной перкуссии: ________________________________________________
Характер перкуторного звука:
· ясный, притупленный, коробочный, тимпанический над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные).
Топографическая перкуссия:
· определение высоты стояния верхушек легких спереди_________ и сзади_______
· ширина полей Кренига(между ключицей и остью лопатки)_____________________
· определение нижней границы легких
линии | Правое легкое | Левое легкое | ||
Сред-ключич | VI | - | ||
Перед подм | VII | VII | ||
Ср подмыш | VIII | VIII | ||
Задняя подм | IX | IX | ||
Лопаточная | X | X | ||
Околопозвон | Остистый отросток XI грудного позвонка |
· определение подвижности нижних легочных краев(в см)
линии | справа | слева |
сред-ключич | ||
ср подмыш | ||
лопаточная |
Аускультация легких:
Характер основных дыхательных шумов
- нормальное везикулярное, бронхиальное,
- патологическое - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое и т.д.).
Точная локализация измененного дыхания_______________________________
Побочные дыхательные шумы: