1. Субъективное обследование:
1. Причина обращения:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мнение больного о своем состоянии__________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ожидаемый результат ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
информации_______________________________________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь: нормальная, нарушена, отсутствует
зрение: нормальное, снижено, отсутствует
слух: нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента в настоящий момент________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.История болезни:
-когда началось____________________________________________________________
-как началась______________________________________________________________
- как протекала_____________________________________________________________
- проводимые исследования__________________________________________________
- лечение, его эффективность_________________________________________________
__________________________________________________________________________
5.История жизни:
- условия в которых рос и развивался (бытовые условия)__________________________
- условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда_________________
- перенесенные заболевания, операции_________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Аллергический анамнез:
-непереносимость пищи_____________________________________________________
-непереносимость лекарств___________________________________________________
-непереносимость бытовой химии_____________________________________________
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение) (подчеркнуть)
2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, смутное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост___________________________________________________________________
4. Вес____________________________________________________________________
5. Температура_____________________________________________________________
6. Состояние кожи, слизистых________________________________________________
тургор, влажность_________________________________________________________
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность______________________________
дефекты (пролежни): да, нет________________________________________________
отеки: да, нет_____________________________________________________+_______
7. Лимфатические узлы (увеличены): да, нет____________________________________
8. Возможность пациента общаться: да, нет ____________________________________
речь: нормальная, нарушена, отсутствует ______________________________________
зрение: нормальное, снижено, отсутствует_____________________________________
слух: нормальный, снижен, отсутствует _______________________________________
9. Дыхательная система:
изменение голоса: да, нет____________________________________________________
Число дыхательных движений________________________________________________
Дыхание: глубокое, поверхностное
Ритмичность: да, нет________________________________________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет_____________________________
Кашель: да, нет_____________________________________________________________
Мокрота: да, нет____________________________________________________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая__________________
Запах (специфический) да, нет________________________________________________
Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость_____________________________________________________________________
Аускультация легких_________________________________________________________
Дыхание: везикулярное, жесткое_______________________________________________
Хрипы (наличие, отсутствие)__________________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)___________________
Число сердечных сокращений__________________________________________________
Дефицит пульса_____________________________________________________________
Артериальное давление на двух руках: левая______________ правая_________________
Аускультация: тоны (ясные приглушенные) _____________________________________
Отеки: да, нет_______________________________________________________________
Аритмия: да, нет ____________________________________________________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
глотание: нормальное, затруднено
съемные зубные протезы: да, нет
язык: обложен: да, нет
рвота: да, нет
характер рвотных масс________________________________________________________
стул: оформлен, запор, понос, недержание_______________________________________
примеси: слизь, гной, кровь_______________________________________________
Живот:
обычной формы: да, нет_______________________________________________________
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит___________________________________________
Ассиметричен: да, нет________________________________________________________
Болезненность при пальпации: да, нет___________________________________________
Напряжен: да, нет____________________________________________________________
Аускультация живота_________________________________________________________
12. Костно-мышечная система:
деформация скелета: да, нет___________________________________________________
деформация суставов: да, нет__________________________________________________
атрофия мышц: да, нет_______________________________________________________
мышечная сила: да, нет ______________________________________________________
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно____________________
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «мясных помоев», темный)
прозрачность: да, нет_________________________________________________________
14. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский_________________________________________
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское____________________
видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_________________________________
признаки акромегалии: да, нет_________________________________________________
гинекомастия: да, нет_________________________________________________________
15. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный_____________________________________
длительность_______________________________________________________________
требуются ли снотворные: да, нет______________________________________________
тремор: да, нет______________________________________________________________
нарушение походки: да, нет___________________________________________________
парезы, параличи: да, нет______________________________________________________
глазные рефлексы____________________________________________________________
сухожильные рефлексы: нормальные, патологические
чувствительность: сохранена, нарушена
16. Половая (репродуктивная) система
Молочные железы: размеры ___________________________________________________
Пальпация молочных желез: ассиметрия: да, нет _________________________________
3. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)
Нарушение удовлетворения потребностей:
-дышать
-есть
-пить
-спать, отдыхать
-быть чистым
-выделять
-двигаться
-поддерживать температуру
-одеваться, раздеваться
-избегать опасности
-общаться, наклоняться, работать, играть, учиться
АНАЛИЗЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ.
М Е С Т О П О Д К Л Е И В А Н И Я |
ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Диагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика препарата | 1 | 2 | 3 | 4 |
Название | ||||
Группа препаратов | ||||
Фармокол-е свойства (вкл-я детоксикацию и выявление) | ||||
Показания | ||||
Побочные эффекты | ||||
Способ приема (время) | ||||
Доза: высшая, разовая, назначенная | ||||
Особенности введения | ||||
Признаки передозировки | ||||
Помощь при отравлении |
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА
Наименование | Д А Т А | |||||||||
БОЛЬ | ||||||||||
ВЕС | ||||||||||
Суточный диурез | ||||||||||
Прием пищи (самостоятельно) | ||||||||||
Требуется помощи: костыль | ||||||||||
трость | ||||||||||
каталка | ||||||||||
Личная гигиена: самостоятельно | ||||||||||
Требует помощи: | ||||||||||
Физ.отправленя: стул | ||||||||||
мочеиспускание | ||||||||||
купание | ||||||||||
душ | ||||||||||
частично | ||||||||||
в постели | ||||||||||
Полная независимость | ||||||||||
Осмотр на педикулез | ||||||||||
Режим постельный | ||||||||||
Полупостельный | ||||||||||
ДИЕТА | ||||||||||
Сознание | ||||||||||
Положение | ||||||||||
Состояние кожных | ||||||||||
ПУЛЬС | ||||||||||
ЧСС | ||||||||||
ЧДД | ||||||||||
АД | ||||||||||
Отеки | ||||||||||
Посетители |
Ф.И.О. больного ________________________________________________________________________
Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
День болезни | |||||||||||||||||||||||||||||||
День. преб. в стац. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Д | П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
Дыхание | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вес | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | |||||||||||||||||||||||||||||||
Суточное количество мочи | |||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна |
IV РАЗДЕЛ: ОТЗЫВЫ О КАЧЕСТВЕ РЕАЛИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТАХ
В данном разделе могут быть представлены отзывы педагогов, общих и методических руководителей практики.
Таким образом, формирование портфолио является творческой работой, позволяющей на основе всестороннего системного осмысления проанализировать и обобщить результаты своей профессиональной деятельности, что, несомненно, является способом определения направлений и стимулом дальнейшего профессионального развития.