1. Исключение любой энтеральной нагрузки на 7-10 суток;
2. Дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого;
3. Обеспечить венозный доступ (центральный венозный катетер);
4. При дыхательной недостаточности - респираторная терапия (кислородотерапия, СДППД, ИВЛ) для нормализации парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови;
5. Кардиотропная и/или вазопрессорная терапия при нарушениях центральной гемодинамики;
6. Обезболивание наркотическими аналгетиками при выраженном болевом синдроме;
7. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь;
8. Антибактериальная терапия;
9. Антикоагулянтная терапия под контролем ТЭГ;
10. Коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;
11. Динамический контроль метаболического и электролитного статуса ежедневно
12. Динамический контроль лабораторных показателей не реже 2 раз в неделю
13. УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в
случае клинического ухудшения состояния [47];
14. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей через 48 часов после установленного диагноза, затем 1 раз в неделю (допустимо в горизонтальном положении при клинически спокойном течении), обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.
Алгоритм диагностических действий при подозрении на некротизирующий энтероколит.
Первично состояние трактуется как подозрение на манифестацию НЭК, которое требует
лабораторно-инструментального подтверждения в течение 12-72 часов.
1. Исключена энтеральная нагрузка;
2. Установлен зонд в желудок, характер отделяемого - , количество;
3. Стул ,с примесью.
4. Налажен мониторинг жизненных функций организма (ЧСС, ЧД, АД, SatO2);
5. Планируется проведение УЗИ брюшной полости, почек и забрюшинного пространства;
6. На контрольной рентгенография органов грудной и брюшной полостей петли кишечника: свободный газ в брюшной полости – показана рентгенография в латеропозиции.
7. ВБД- мм.рт.ст
7. Сделан анализ глюкоза в капиллярной крови;
8. КОС и газовый состав крови в динамике;
9. В общем анализе крови: тромбоциты , лейкоцитарная формула с воспалительным сдвигом, расчетом абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса;
10. В общем анализе мочи;
11. Биохимический анализ крови с СРБ[xvii];
12. Проведен прикроватный ПКТ на сепсис;
13. Результаты посевов + внеочередные посевы из стерильных (кровь) и нестерильных (зев, анус, моча) локусов;
14. По ПЦР-диагностики
Алгоритм терапевтических действий при подозрении на некротизирующий энтероколит.
1. Деэкскалационная антибактериальная терапия
2. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической
потребности ребенка по весу и сроку гестации;
3. Коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических
потерь по желудочному зонду и со стулом;
4. Антикоагулянтная терапия под контролем;
Критерии постановки диагноза некротизирующего энтероколита
На основание комбинации клинических симптомов (сочетание минимум одного системного и одного местного признака заболевания, с полученными в результате обследования лабораторными маркерами инфекционно-воспалительного процесса(воспалительные изменения в клиническом анализе крови, гипергликемия, нарастание уровня лактата периферической крови, тенденция к метаболическому ацидозу, нарастание уровня СРБ в динамике и т.д. ); и инструментальными признаками поражения кишечника (ранние УЗИ-признаки в виде замедления перистальтики кишечника, участков утолщения кишечной стенки, появление небольших количеств межпетлевой жидкости; УЗИ-признаки прогрессирующего НЭК в виде пареза кишечника, отека и ригидности кишечной стенки, пневматоза, нарастания асцита, появления газа в сосудах системы воротной вены печени; ранние рентгенологические признаки НЭК –неравномерная пневматизация петель кишечника, «выпрямление» отдельных петель; рентгенологические признаки разгара НЭК – парез кишечника с отеком стенки, пневматоз, газ по ходу ветвей воротной вены и т.д.). установлен диагноз некротизирующего энтероколита - стадии.
Антибактериальная терапия при некротизирующем энтероколите
Антибактериальные препараты подбирают индивидуально в каждом случае при участии
клинического фармаколога в соответствии со следующими принципами:
1. Комбинация препаратов должна охватывать весь спектр микроорганизмов, поскольку в развитии НЭК чаще всего участвует их ассоциация – антимикробные средства с преимущественным действием против Грам - отрицательных, Грам - положительных бактерий и анаэробных микроорганизмов;
2. С целью усиления антианаэробного звена в терапию должен быть введен метронидазол;
3. При назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов из стерильных и нестерильных локусов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору;
4. Контроль эффективности подобранной комбинации антибактериальных препаратов проводят через 48-72 часа после начала терапии с последующим продолжением или сменой компонентов;
5. Антибактериальные препараты применяют до устойчивой стабилизации клинико- лабораторного статуса и восстановления функций ЖКТ, при НЭК I в течение 5-7 дней, при НЭК II не менее 14 дней.
Энтеральное питание в терапии некротизирующего энтероколита.
1. Возобновление энтеральной нагрузки при НЭК I возможно через 5-7 суток, при НЭК II - не ранее 7-10 дней от начала терапии по достижении клинико-лабораторных признаков реконвалесценции:
• отсутствие вздутия и болезненности живота;
• отсутствие патологического отделяемого из желудка;
• разрешение пареза кишечника, появление самостоятельного стула;
• нормализация лабораторных показателей;
• отсутствие УЗИ-признаков активного воспаления кишечной стенки, асцита,
восстановление перистальтики кишечника;
2. Для стартового вскармливания предпочтительно использование нативного или пастеризованного грудного молока, при его отсутствии или непереносимости рекомендуется питание лечебными молочными смесями на основе гидролизата белка.
3. Энтеральное вскармливание начинают с объема 10 мл/кг/сутки с контролем усвоения, без наращивания в течение первых трех суток.
4. Контроль остаточного содержимого желудка у пациентов на зондовом питании проводят по индивидуальным показаниям. При двукратном и более превышении полученного за контрольный период объема, появлении патологических примесей (кровь, застойное содержимое) питание следует прекратить. В остальных случаях следует вернуть жидкое содержимое в желудок и продолжить кормление.
5. У глубоконедоношенных незрелых детей без сосательного рефлекса питание предпочтительно вводить в желудок через зонд посредством инфузионной помпы в периодическом капельном режиме, подобранном индивидуально. Сроки расширения питания и перехода к периодическому болюсному режиму также индивидуальны, зависят от усвоения объема.
6. У доношенных и «зрелых» недоношенных детей с сохраненным сосательным рефлексом возможно вскармливание естественным путем через соску с расширением объема питания на 10-25 мл/кг/сутки. При вскармливании лечебной молочной смесью и хорошей переносимости по достижении физиологического объема для веса и возраста возможна замена лечебной молочной смеси на грудное материнское молоко или адаптированную для веса и срока гестации молочную смесь.
Нутритивная поддержка