• Увеличение титров РФ выявляется у
70—90% больных; низкая «чувстви
тельность» и «специфичность» в ран
ней стадии РА (50%) и у лиц пожилого
возраста; высокие титры в дебюте за
болевания коррелируют с тяжестью,
прогрессированием деструкции суста
вов и развитием системных проявле
ний; динамика титров не всегда отра
жает эффективность терапии.
• Увеличение титров анти-ЦЦП — более
«специфичный» маркёр РА, чем РФ;
увеличение титров РФ и анти-ЦЦП по
зволяет диагностировать РА с более
высокой «чувствительностью» и «спе
цифичностью», чем увеличение титров
только РФ или только анти-ЦЦП; дифференциальная диагностика РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шёгрена, СКВ, инфекция вирусами гепатита В и С и др.); прог-нозирование риска деструкции суставов у пациентов с ранним РА.
• Увеличение титров АНФ у 30—40%
больных, обычно при тяжёлом тече
нии РА.
• Увеличение концентрации иммуногло
булинов (IgG, IgM, IgA), компонентов
комплемента, циркулирующих иммун
ных комплексов неспецифично; рутин
ное исследование не рекомендуется.
Иммуногенетическое исследование.HLA-DR4 (аллель DRBl*0401)- маркёр более тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза. Вирусологическое исследование.Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ — избегать назначения гепатотоксичных ЛС. Исследование синовиальной жидкостиимеет вспомогательное значение: дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов. Снижение вязкости; рыхлый муциновый сгусток; лейкоцитоз (более 6хЮв/л ); нейтрофи-лёз (25-90%). Плевральная жидкость
• Воспалительный тип — белок >3 г/л
(экссудат), глюкоза <5 ммоль/л, лак-
татдегидрогеназа > 1000 ЕД/мл, рН 7,0;
титры РФ > 1:320, комплемент снижен;
цитоз — клетки 5000 мм3-лимфоциты
(нейтрофилы, эозинофилы).
• Дифференциальная диагностика с дру
гими заболеваниями лёгких и плевры.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование суставов"
• Подтверждение диагноза РА, стадии и
оценки прогрессирования деструкции
суставов кистей и стоп.
• Характерные для РА изменения в дру
гих суставах (по крайней мере, на ран
них стадиях болезни) не наблюдаются.
Магнитно-резонансная томография
(MPT)12
• Более чувствительный (чем рентгено
графия) метод выявления поражения
суставов в дебюте РА.
• Ранняя диагностика остеонекроза.
Допплеровская ультрасонография1213:
более чувствительный (чем рентгеногра
фия) метод выявления поражения сус
тавов в дебюте РА.
Компьютерная томография с высоким разрешением:диагностика поражения лёгких.
Эхокардиография:диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца. Двуэнергетическая рентгеновская аб-сорбциометрия
Диагностика остеопороза при наличии факторов риска81415
1. Возраст (женщины >50 лет, мужчи
ны >60 лет).
2. Активность заболевания (стойкое увели
чение СРБ >20 мг/л или СОЭ >20 мм/ч).
3. Функциональный статус(счёт Штейн-
брокера >3 или счёт HAQ > 1,25).
4. Масса тела <60 кг.
5. Приём ГК.
Чувствительность(3 из 5 критериев)для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин — 76%, у мужчин — 83%, а специфичность — 54% и 50% соответственно.
ДИАГНОСТИКА
Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.с'6.
1. Утренняя скованность — скованность
по утрам в области суставов или око
лосуставных тканей, сохраняющаяся
не менее 1 ч.
2. Артрит 3 или более суставов — при-
пухание или выпот, установленный
врачом по крайней мере в 3 суставах.
Возможно поражение 14 суставов (с
2 сторон): пястно-фаланговых, про
ксимальных межфаланговых, суста
вов запястья, локтевых, голеностоп
ных.
Ревматоидный артрит♦ 29
3. Артрит суставов кистей — припух
лость по крайней мере одной из сле
дующих групп суставов: запястья, пя
стно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых.
4. Симметричный артрит — сходное, од
нако без абсолютной симметрии, дву
стороннее поражение суставов (пяст
но-фаланговых, проксимальных меж
фаланговых, плюснефаланговых).
5. Ревматоидные узелки — подкожные
узелки (установленные врачом), лока
лизующиеся преимущественно на вы
ступающих участках тела, разгиба-
тельных поверхностях или в околосу
ставных областях.
6. РФ — обнаружение повышенных тит
ров в сыворотке крови любым стан
дартизованным методом.
7. Рентгенологические изменения, ти
пичные для РА: эрозии или околосус
тавной остеопороз, локализующиеся в
суставах кистей и стоп и наиболее вы
раженные в клинически поражённых
суставах.
Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91—94%, специфичность — 89%. При «раннем» РА(< 12 нед) специфичность критериев высокая (78— 87%), но «чувствительность» (26—47%) низкая17.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматических заболеваниях1819. Остеоартроз.Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дис-тальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.
Системная красная волчанка.Симметричное поражение мелких суставов ки-
30♦ Ревматология♦ Ревматоидный артрит
стей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий. Подагра.Диагноз устанавливают на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах. Псориатический артрит.Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей. Анкилозирующий спондилит.Асимметричный моно-, олигоартрит крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцо-во-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27. Реактивный артрит.Артрит олигоарти-кулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLA-B27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Esche-richia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.); синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита. Бактериальный эндокардит.Поражение крупных суставов; лихорадка с ле-коцитозом; сердечные шумы; обязательна культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.
Ревматическая лихорадка.Мигрирующий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.
Септический артрит.Обычно моноар-тикулярный, но может быть и олигоар-тикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Граму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит. Вирусные артриты.Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4— 6нед(за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией). Системная склеродермия.Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёме движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Идиопатические воспалительные мио-патии.Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК. и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями на электромиограмме. Смешанное заболевание соединительной ткани.В 60—70% случаев артрит (может быть деформирующим и эрозивным). Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; характерны AT к рибонуклеопротеину. Болезнь Лайма.На ранних стадиях -мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая патология, на поздних — интер-миттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим
и эрозивным), энцефалопатия и нейро-патия; 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на лайм-боррелиоз. Ревматическая полимиалгия.Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженная СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10—15% сочетается с гиган-токлеточным артериитом. Болезнь Бехчета.Дифференциальный диагноз со склеритом при РА. Амилоидоз.Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание аспири-рованной суставной жидкости Конго красным.
Гемохроматоз.Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии печени. Саркоидоз.Хроническое гранулематоз-ное заболевание, в 10—15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.
Гипертрофическая остеоартропатия.Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястныхсуставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль. «Барабанные палочки», связь с лёгочным заболеванием, боль в конечностях при определённом положении. Мультицентрический ретикулогиетио-цитоз.Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит. Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи. Семейная средиземноморская лихорадка.Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярно-го) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом. Рецидивирующий полихондрит.Распространённое прогрессирующее воспа-
Ревматоидный артрит ♦ 31
ление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины. Фибромиалгия.Распространённая мы-шечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «трштерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов — без патологии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ РЕВМАТОЛОГА2^
Клинические и лабораторные проявления, при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза:
• наличие 3 и более припухших суставов;
• поражение пястно-фаланговых и плюс-
нефаланговых суставов (положитель
ный тест поперечного «сжатия»);
• утренняя скованность в течение более
30 мин;
• иммунологические нарушения (напри
мер, увеличение титров РФ).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ"'-21
• Уточнение диагноза и оценка прогно
за.
• Подбор БПВП в начале и на всем про
тяжении болезни.
• Обострение заболевания.
• Развитие интеркуррентной инфекции,
септического артрита или других тяжё
лых осложнений болезни или лекар
ственной терапии.
• Хирургическое лечение.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии10«уменьшение выраженности симптомов артрита и вне-суставных проявлений • предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов • сохранение (улучшение) качества жизни «достиже-
32 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный
ние ремиссии • увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня). Общие рекомендации
• Междисциплинарный подход, основан
ный на использовании нефармакологи
ческих и фармакологических методов,
привлечение специалистов других ме
дицинских специальностей (ортопеды,
физиотерапевты, кардиологи, невро
патологи, психологи идр.)В24.
• Лечение пациентов с РА должно про
водиться ревматологами ♦ функцио
нальное состояние пациентов, нахо
дящихся под наблюдением у ревмато
логов, лучше, чем у не наблюдающихся
ревматологами828"28 ♦ применение со
временных методов фармакотерапии
РА требует специальных знаний ф ин
формирование пациентов о характере
заболевания, побочных эффектах при
меняемых ЛС ♦ при появлении соот
ветствующих симптомов немедленно
прекратить приём ЛС и обратиться к
врачу.
• Избегать факторов, которые потенци
ально могут провоцировать обострение
болезни (интеркуррентные инфекции,
стресс и др.).
• Отказ от курения и приёма алкоголя
♦ курение может играть роль в разви
тии и ирогрессировании РА ♦ выявле
на ассоциация между количеством вы
куриваемых сигарет и позитивностью
по РФ, эрозивными изменениями в
суставах и появлением ревматоидных
узелков, а также поражением лёгких (у
мужчин)829"30.
• Поддержание идеальной массы тела.
• Сбалансированная диета, включающая
продукты с высоким содержанием гю-
линенасыщенных жирных кислот (ры
бий жир, оливковое масло и др.), фрук
ты, овощи03'"32 ♦ потенциально подав
ляет воспаление ♦ снижение риска
кардиоваскулярных осложнений.
• Обучение пациентов (изменение стерео
типа двигательной активности идр.)в33'34.
• Лечебная физкультура (1-2 раза в не
делю )B;is"40.
артрит
• Физиотерапия: тепловые или холодо-
вые процедуры, ультразвук, лазеро
терапия (при умеренной активности
РА)В4|-47
• Ортопедическое пособие (профилакти
ка и коррекция типичных деформаций
суставов и нестабильности шейного от
дела позвоночника, шины для запя
стья, корсет для шеи, стельки, ортопе
дическая обувь)848.
• Санаторно-курортное лечение показа
но только больным с минимальной ак
тивностью РА или в стадии ремиссии.
• На протяжении болезни необходимы
активная профилактика и лечение со
путствующих заболеваний.
• Немедикаментозные методы оказы
вают умеренное и кратковременное
анальгетическое действие*49; влияние
на прогноз заболевания неизвестно.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения РА используются следующие группы ЛС • ненаркотические анальгетические ЛС: НПВП • «простые» анальгетики • ГК • базисные противовоспалительные препараты — БПВП (синтетические, биологические).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Для уменьшения болей в суставах всем
пациентам назначают НПВП ♦ НПВП
оказывают хороший симптоматичес
кий (анальгетический) эффект*63"65
♦ НПВП не влияют на прогрессирова-
ние деструкции суставов*"3"65.
• Лечение РА основано на применении
БПВП*49-50.
• Лечение РА с использованием БПВП
следует начинать как можно рань
ше, желательно в пределах 3 мес от мо
мента появления симптомов болез-
нивш. 50-52 4 раннее начало лечения
БПВП способствует улучшению фун
кции и замедлению прогрессирования
деструкции суставов653 ♦ «позднее» на
значение БПВП (через 3—6 мес от на
чала болезни) ассоциируется со сниже
нием эффективности монотерапии
БПВПВ64 ♦ чем больше длительность
болезни, тем ниже эффективность БПВПА55.
• Эффективность терапии следует оце
нивать стандартизованными методами
(см. Приложение).
НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ63"6568
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• НПВП более эффективны, чем пара
цетамолАв6.
• Лечение НПВП должно проводиться в
сочетании с активной терапией БПВП.
• Частота развития ремиссии на фо
не монотерапии НПВП очень низка
(2,3%)67.
• В общей популяции больных РА НПВП
в эквивалентных дозах достоверно не
различаются по эффективности, но
отличаются по частоте побочных эффек
тов*67 ♦ поскольку эффективность
НПВП у отдельных пациентов может
существенно варьировать, необходим
индивидуальный подбор наиболее эф
фективного НПВП у каждого пациен
та ♦ подбор эффективной дозы НПВП
проводится в течение 14 дней.
• Не следует превышать рекомендуемую
дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2:
обычно это приводит к увеличению
токсичности, но не эффективности ле
чения.
• Рекомендуется начинать лечение с на
значения наиболее безопасных НПВП
(короткий Т1/2, отсутствие кумуляции)
и в минимально эффективной дозе.
• Не следует принимать одновременно
2 и более различных НПВП (за исклю
чением низких доз аспирина).
• Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не
уступают в эффективности стандарт
ным (неселективным) НПВПА69~71.
• При выборе НПВП необходимо при
нимать во внимание следующие факто
ры ♦ безопасность(наличие и характер
факторов риска побочных эффектов)
♦ наличие сопутствующих заболеваний
♦ характер взаимодействия с другими
Ревматоидный артрит♦ 33
ЛС, принимаемыми пациентом ♦ стоимость.
> Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТА72~7\ почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебоА74~8".
♦ Селективные ингибиторы ЦОГ-2
реже вызывают поражение ЖКТ, чем
стандартные НПВПА69-71.
♦ При наличии в анамнезе тяжёлого
поражения ЖКТ необходимо прове
дение противоязвенной терапии с ис
пользованием ингибиторов протон
ной помпы (омепразол) или мизопро-
стола882.
♦ Хотя увеличение риска развития
тромбозов на фоне лечения ингиби
торами ЦОГ-2 (за исключением ро-
фекоксиба) не доказано80, до окон
чательного решения вопроса об их
кардиоваскулярной безопасности не
обходимо предпринять следующие
шаги:
«■ детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кар-диоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;
■> назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;
♦ проводить тщательное монитори-рование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;
•о- не превышать рекомендуемые дозы.
♦ При парентеральном и ректальном
путях введения НПВП уменьшают
выраженность симптоматических га
строэнтерологических побочных эф
фектов, но не снижают риск разви
тия тяжёлых осложнений (перфора
ция, кровотечение)081.
♦ У пациентов с факторами риска
НПВП-гастропатии лечение следует
начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (ме-
локсикам, целекоксиб, нимесулид)в7°.
34 о Ревматология ♦ Ревматоидный артрит
Таблица 1. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП9
Базовое исследование
В процессе лечения
Общий анализ крови, креатинин, ACT, АЛТ
При наличии факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции Н. pylori, гастроскопия
Общий анализ крови 1 раз в год. Печёночные пробы, креатинин (по мере необходимости)
«Чёрный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отёки, затруднение дыхания
Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При совмещённом приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.
К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие*82: ♦ возраст старше 65 лет о тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации) -«■ сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.)
♦ приём высоких доз НПВП ♦ со-
четанный приём нескольких НПВП
(включая низкие дозы аспирина)
♦ приём ГК и антикоагулянтов
«■ инфекция Helicobacter pylori.
• Не следует назначать целекоксиб па
циентам с аллергией к сульфанилами
дам, ко-тримаксозолу в анамнезе.
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Основные положения
• ГК более эффективны, чем НПВП*83,
и в некоторых случаях замедляют прог-
рессирование деструкции суставов884"92.
• Соотношение эффективность/сто
имость ГК лучше, чем у НПВП892.
• При отсутствии особых показаний доза
ГК не должна превышать 10 мг/сут (в
пересчёте на преднизолон).
• ГК следует применять только в комби
нации с БПВП890.
• Большинство побочных эффектов ГК
является неизбежным следствием глю-
кокортикоидной терапии ♦ чаще разви
ваются при длительном приёме высо-
ких доз ГК ♦ некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ) ♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюко-кортикоидного остеопороза )93~95.
Показания для назначения
низких доз ГК
• Подавление воспаления суставов до
начала действия-БПВП.
• Подавление воспаления суставов при
обострении заболевания или развития
осложнений терапии БПВП.
• Неэффективность НПВП и БПВП.
• Противопоказания к назначению
НПВП (например, у лиц пожилого воз
раста с «язвенным» анамнезом и/или
нарушением функции почек).
• Достижение ремиссии при некоторых
вариантах РА (например, при сероне-
гативном РА у лиц пожилого возраста,
напоминающем ревматическую поли-
миалгию).
При ревматоидном артрите глюкокор-тикоиды должен назначать только врач-ревматолог!
Пульс-терапия ГК• применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА • иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активно-
Таблица 2.Рекомендации по динамическому глюкокортикоиды9
Ревматоидный артрит♦ 35
наблюдению за пациентами, получающими
Побочные эффекты, | Обследования | Наблюдение | Лабораторное |
требующие | до назначения | в динамике | обследование |
наблюдения | терапии | ||
Артериальная гипер- | АД, денситометрия у | АД каждый визит, | Определение глю- |
тензия, гиперглике- | больных с высоким | полиурия, полидип- | козы в моче и липи- |
мия | риском остеопороза | сия, отеки, одышка, | дов в сыворотке 1 раз |
нарушения зрения, | в год | ||
ожирение |
сти воспаления суставов896'97 • поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется. Локальная (внутрисуставная) терапия
• Основные положения98 ♦применя
ется для подавления артрита в начале
болезни или обострений синовита в од
ном или нескольких суставах, улучше
ния функции суставов ♦ приводит толь
ко к временному улучшению ♦ влияние
на прогрессирование деструкции сус
тавов не доказано.
• Рекомендации ♦повторные инъекции
в один и тот же сустав не чаще 3 раз в
год ♦ использовать стерильные мате
риалы и инструменты ♦ промывать су
став перед введением ЛСС" ♦ исклю
чить нагрузку на сустав в течение 24 ч
после инъекции0100.
БАЗИСНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Основные положения
• Терапия БПВП должна проводиться
всем без исключения пациентам с дос
товерным РАА|0'20.
• Терапия БПВП уменьшает боль в сус
тавах, улучшает функциональную ак
тивность и замедляет прогрессирова
ние деструкции суставов*49101""2.
• Эффективная терапия БПВП снижает
общую стоимость медицинского обслу
живания пациентов с РА.
• Длительность лечения БПВП не огра
ничена, даже несмотря на снижение ак
тивности заболевания и достижение ре
миссии8"3 (возможно снижение дозы
БПВП, если при этом не наступает обо
стрения).
• Динамическое наблюдение за эффек
тивностью и побочными эффектами
лечения БПВП осуществляет врач-
ревматологи (в виде исключения)
врач общей практики, но при консуль
тативной поддержке врача-ревмато
лога.
Ограничения
• Эффективность и токсичность БПВП
трудно прогнозировать.
• Длительные ремиссии редки, при пре
кращении лечения обычно наступает
обострение.
• На фоне лечения БПВП деструкция
суставов может прогрессировать, не
смотря на снижение клинической ак
тивности заболевания и даже развитие
клинической ремиссии"4""6.
• БПВП вызывают побочные реакции"7"'|9,
что диктует необходимость тщательно
го мониторинга в процессе лечения; не
которые побочные реакции (потенци
ально смертельные)требуют немедлен
ного прерывания лечения82.
• Женщинам детородного возраста, при
нимающим БПВП, необходима кон
трацепция.
Метотрексатт'т
• Препарат выбора («золотой стан
дарт») при «серопозитивном» актив
ном pAAI05.Bi25-.37
36 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный артрит Таблица 3.Общая характеристика БПВП
Препараты | Эффект, мес | Доза | Основные побочные эффекты |
Метотрексат | 1-2 | 7,5—25 мг/нед внутрь дробно | Инфекции, желудочно-ки- |
(максимально 25 мг/нед); + | шечные (тошнота, рвота, яз- | ||
фолиевая кислота 1—5 мг/сут | вы слизистых оболочек по- | ||
лости рта, анорексия, дис- | |||
пепсия), алопеция, гемато- | |||
логические (цитопении) | |||
Гидроксихлорохин | 2-6 | 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь | Ретинопатия |
в 2 приёма после еды | |||
Сульфасалазин | 1-2 | 0,5 г/сут внутрь с постепенным | Желудочно-кишечные (тош- |
увеличением до 2—3 г/сут | нота, рвота,диспепсия, боли | ||
в 2 приёма после еды | в животе, диарея); голово- | ||
кружение, головные боли, | |||
слабость, раздражительность; | |||
нарушение функции печени; | |||
лейкопения | |||
Препараты золота | 3-6 | Вначале пробная доза 10 мг | Кожная сыпь, язвенный сто- |
в/м, поддерживающая доза 25— | матит, протеинурия | ||
50 мг/нед до суммарной дозы | |||
1000 мг; затем 50 мг в 2—4 нед | |||
Азатиомрин | 2-3 | 50—100 мг/сут внутрь; макси- | Миелосупрессия, редко по- |
мально 2,5 мг/кг/сут | ражение печени, лихорадка, | ||
поражение ЖКТ, инфекции | |||
(герпес и др.), развитие опу- | |||
холей | |||
Пеницилламин | 3-6 | 250-500 мг/сут внутрь в 2 при- | Сыпь, кожный зуд, протеи- |
ёма с постепенным увеличением | нурия, гематурия, цитопения, | ||
до 750-1000 мг/сут | гиперчувствительный пнев- | ||
монит, волчаночно-подобный | |||
синдром, миопатия, миастения | |||
Циклофосфамид | 2-3 | 50—100 мг/сут внутрь; макси- | Тошнота, аменорея, миело- |
мально 2,5 мг/кг/сут | супрессия, геморрагический | ||
цистит, риск инфекции и опу- | |||
холей | |||
Циклоспорин | 1-2 | <5,0 мг/кг/сут | Повышение АД, отёки, неф- |
ропатия, головные боли, тре- | |||
мор, гирсутизм, инфекции, | |||
тошнота/рвота, диарея, дис- | |||
пепсия, гиперплазия дёсен | |||
Инфликсимаб | Иногда | Разовая доза 3 мг/кг, затем по- | Инфузионные реакции, ин- |
после | вторно в той же дозе через 2 | фекции | |
первого | и 6 нед, затем каждые 8 нед | ||
введения |
Ревматоидный артрит «■ 37
Таблица 4.Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немедленного прекращения лечения противоревматическими препаратами
Нарушение | Препарат |
Лейкоциты <4,0х109/л | Все БПВП |
Нейтрофилы <2,0х109/л | Все БПВП |
Тромбоцитьк 150х 109/л | Все БПВП |
Протеинурия >+1 | Препараты золота, пеницилламин |
Гематурия >+1 | Препараты золота, пеницилламин |
2-кратное увеличение ACT и АЛТ или ЩФ | Азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, |
сульфасалазин | |
Сыпь и язвы в полости рта | Азатиоприн, метотрексат, пеницилламин, |
соли золота, сульфасалазин | |
Необъяснимое снижение уровня альбумина | Метотрексат |
Внезапное появление кашля и одышки | Метотрексат |
Увеличение креатинина на 30% от исходного | Циклоспорин |
Повышение уровня калия | Циклоспорин |
Значительное увеличение уровня липидов | Циклоспорин, лефлуномид |
Кожный зуд | Циклоспорин |
Реакция гиперчувствительности: | Сульфасалазин |
поражение кожи, гепатит, пневмонит. | |
агранулоцитоз, апластическая анемия | |
«Сульфасалазиновый» синдром: | Сульфасалазин |
лихорадка, сыпь, нарушение функции печени | |
Кожная сыпь, напоминающая пузырчатку | Пеницилламин |
• По сравнению с другими БПВП обла
дает наилучшим соотношением эффек
тивность/токсичность*121.
• Прерывание лечения чаще связано с
токсичностью ЛС, чем с отсутствием эф
фекта.
• Основной препарат при проведении ком
бинированной терапии БПВПС'23.
• Лечение метотрексатом (по сравне
нию с лечением другими БПВП) ассо
циируется со снижением риска леталь
ности, в том числе кардиоваскуляр-
НОЙС,23.|24
Рекомендации по применению
• Метотрексат назначают 1 раз в неде
лю (перорально или парентерально);
более частый приём может привести к
развитию острых и хронических токси
ческих реакций.
«Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).
>В случае отсутствия эффекта при пе-
роральном приёме (или при развитии
токсических реакций со стороны ЖКТ)
перейти на парентеральное введение
(в/м или п/к)139. ♦ Отсутствие эффек
та при пероральном приёме метотрек-
сата может быть связано с низкой аб
сорбцией в ЖКТ.
>Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед,
а у лиц пожилого возраста и с наруше
нием функции почек 5 мг/нед. ♦ Не
назначать пациентам с почечной недо
статочностью ♦ Не назначать пациен
там с тяжёлым поражением лёгких.
>Эффективность и токсичность оцени
вают примерно через 4 нед; при нор
мальной переносимости дозу метотрек-
38 ♦ Ревматология «• Ревматоидный артрит
Таблица 5.Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат9
Обследования до назначения терапии | В динамике | |
Рентгенография грудной клетки | Повторить при развитии кашля | и одышки |
Общий анализ крови | Каждую неделю до достижения | стабильной |
дозы, затем каждый месяц | ||
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ) | Каждую неделю до достижения | стабильной |
дозы, затем каждые 4 нед | ||
Мочевина и креатинин | Каждые 6—12 мес |
сата увеличивают на 2,5-5 мг в неделю.
• Клиническая эффективность метотрек-
сата имеет зависимость от дозы в диа
пазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе
более 25—30 мг/нед нецелесообразен
(нарастание эффекта не доказано)140.
• Для уменьшения выраженности побоч
ных эффектов при необходимости ре
комендуется ♦ использовать НПВП
короткого действия ♦ избегать назна
чения ацетилсалициловой кислоты (и
по возможности — диклофенака) ♦ в
день приёма метотрексата заменять
НПВП на ГК в низких дозах ♦ при
нимать метотрексат в вечернее время
♦ уменьшить дозу НПВП до и/или пос
ле приёма метотрексата ♦ перейти на
приём другого НПВП ♦ перейти на па
рентеральное введение метотрексата
♦ назначить противорвотные средства