Гортань, трахея и бронхи входят в состав дыхательной системы и выполняют следующие важные функции: дыхательную, защитную и голосообразующую.
Дыхательная функция.Акт дыхания обеспечивается мускулатурой грудной клетки. Мышцы гортани осуществляют расширение голосовой щели, которая при спокойном дыхании имеет треугольную форму, а при глубоком вдохе похожа на ромб.
Глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, находящимся в продолговатом мозгу.
Защитная функция.При прохождении воздушной струи через гортань и трахею продолжается очищение, согревание и увлажнение воздуха. Кроме того, гортань играет роль барьера, препятствующего проникновению инородных тел в нижние дыхательные пути. На слизистой оболочке входа в гортань содержится большое количество чувствительных нервных окончаний. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексогенных зон гортани:
1 зона расположена вокруг входа в гортань. При прохождении пищевого комка раздражаются нервные окончания, поднимается гортань, опускается надгортанник, закрывая вход в гортань. При этом раскрывается вход в пищевод.
2 зона занимает слизистую преддверия гортани. При ее раздражении пищевыми частицами или другими предметами возникает приступообразный кашель, способствующий выведению инородного тела. При попадании предмета в область голосовых связок наступает рефлекторный спазм, который не пропускает инородное тело в нижние дыхательные пути. Возникший ларингоспазм может привести к летальному исходу.
3 зона расположена в подголосовом пространстве. Инородные тела, попавшие в нижние дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Острые предметы в некоторых случаях внедряются в стенку. Гладкие тела баллотируют в трахее. В момент кашлевого толчка инородное тело поднимается и ударяется о нижнюю поверхность голосовых складок. Возникает спазм голосовой щели, что создает препятствие для удаления инородного тела, при этом слышен хлопающий звук. Предмет снова опускается, вызывая повторный приступ судорожного кашля.
Голосообразующая функция.Во время произнесения звука голосовая щель закрыта, голосовые связки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха она открывается на короткое время, вызывая вибрацию выдыхаемого воздуха. Таким образом, формируется звук, который приобретает дополнительную окраску при воздействии трех резонаторов:
1 — нижний резонатор составляют легкие, трахея и бронхи;
2 — средний резонатор — голосовой аппарат гортани, в частности, голосовые связки;
3 — верхний резонатор — полость рта, носа и около-носовых пазух. Их форма и объем изменяются при движении губ, щек, языка, нижней челюсти и т.д. При этом образуются гласные и согласные звуки, осуществляется речевая функция.
Различают три характеристики звука: высота, сила и тембр.
Высота тона определяется числом колебаний голосовых складок в секунду и измеряется в герцах. При этом может вибрировать свободный край голосовой складки или вся складка. Высота тона зависит от длины голосовых складок, силы напряжения и положения надгортанника
—при низком звуке он опускается, при высоком поднимается. В процессе роста ребенка меняется размер голосовых складок, и происходят возрастные изменения голоса - мутация, выраженная у мальчиков в период полового созревания.
Сила звука связана с силой выдоха и силой смыкания голосовых складок. Привычка говорить постоянно громко или кричать может привести к перенапряжению голосовых связок и парезу или параличу мышц, суживающих гортань.
Тембр голоса, или индивидуальная окраска, видоизменяются при различном положении гортани и надгортанника. В силу анатомических особенностей строения гортани и умения пользоваться резонаторами у одних людей получается усиление гармоничных камертонов, дающее красивый звук, другим это не удается. Таким образом формируется индивидуальная окраска, позволяющая узнавать людей по голосу.
Методы исслеловяния гортани, трахеи
Перед началом исследования необходимо собрать подробные сведения о признаках нарушения функции органов, обстоятельствах, при которых возникло заболевание, особенностях его течения.
Обследование гортани начинают с осмотра и пальпации ее скелета мягкие ткани шеи. При наружном осмотре необходимо установить форму гортани, при пальпации определить хрящи, их подвижность, наличие болезненности, крепитации.
Непрямая ларингоскопиявыполняется обычно врачом, но должна быть освоена фельдшером на случай экстремальной ситуации (стеноз гортани, инородное тело).
Цель исследования: определить состояние отделов гортани.
Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, гортанное зеркало, спиртовка, салфетка.
Исследование проводится аналогично гипофарингоско-пии. Голосовые складки хорошо видны при глубоком вдохе перламутрово-серого цвета. Между голосовыми и вестибулярными складками расположены гортанные желудочки. Спереди определяются два бугорка черпаловидных хрящей.
Прямая ларингоскопия производится только врачом с помощью ларингоскопа при невозможности выполнить непрямую ларингоскопию или при необходимости провести хирургическое вмешательство. При этом определяют ширину голосовой щели, цвет слизистой оболочки и голосовых складок, подвижность элементов гортани.
Микроларингоскопия получает широкое распространение в последнее время. Производится она под общим внутривенным наркозом. Пациента укладывают на спину, отводят голову назад, фиксируют ларингоскоп на груди посредством специального устройства. При этом руки врача свободны для микрохирургических вмешательств, которые производят с помощью набора инструментов.
К другим методам исследования гортани относятся: стробоскопия, дающая представление о движении голосовых складок, рентгенография, томография, эндоскопия с помощью стекловолоконной оптики, эндофотографирование.
Метод прямого исследования трахеи и бронхов называется трахеобронхоскопией. Показанием для применения этой методики являются:
- инородные тела нижних дыхательных путей;
- наличие трахеопищеводного свища;
- взятие материала на исследование;
- абсцесс легкого и бронхоэктазы для удаления содержимого.
Манипуляция производится под местной анестезией или общим наркозом. Для этой цели применяются бронхоскопы различных конструкций и модификаций. Для предупреждения травмы дыхательных путей необходимо правильно подобрать диаметр бронхоскопической трубки. Уменьшение подобного риска обеспечивается использованием в последнее время гибких стекловолоконных оптических приборов.
Нижней трахеобронхоскопией называется исследование, выполненное через трахеотомическое отверстие.
Рентгенологическое исследование бронхов производится при подозрении на инородное тело или новообразование. Получение объективных данных о динамике процесса возможно при использовании таких современных методик, как эндофотографирование и рентгенокинематография.
Эзофагоскопия, или осмотр пищевода, производится в
сидячем положении или лежа с помощью прямой жесткой трубки или гибкого фиброэзофагоскопа. Способ анестезии зависит от возраста и состояния больного. Предварительно желательно провести рентгенологическое исследование.
Показанием для эзофагоскопии являются:
- инородные тела пищевода;
- опухоли, рубцовые изменения;
- выполнение лечебных мероприятий.
Наиболее опасным осложнением этого вида обследования является повреждение стенки пищевода, которое может привести к развитию медиастинита. В этом отношении применение современной гибкой оптической техники имеет серьезные преимущества.
Острый ларингит — воспаление слизистой гортани, часто распространяющееся из носа и глотки в процессе респираторно-вирусной инфекции, кори, коклюша и других заболеваний. Кроме того, причиной воспалительного процесса может быть раздражение слизистой оболочки вредными факторами производственного характера.
Клинические проявления заболевания следующие:
- першение в области гортани, сухой, болезненный кашель;
- охриплость голоса, которая может смениться беззвучным голосом (афонией);
- болезненное давление или саднение позади грудины (при распространении процесса в область трахеи);
- затруднение дыхания, которое не является характерным признаком, но иногда возникает при скоплении слизисто-гнойной мокроты и крайне редко — при возникновении стеноза;
- интоксикация умеренно выражена, температура субфебрильная.
При ларингоскопии определяется:
- гиперемия и припухлость слизистой оболочки преддверия гортани и подголособого пространства;
- гиперемия голосовых складок, которые имеют вид толстых валиков;
- вязкий слизисто-гнойный секрет, расположенный на
голосовых складках и между ними в виде нитей.
Лечение острого ларингита обычно проводится в амбулаторных условиях следующим образом:
- голосовой покой, исключение раздражающих факторов;
- щадящая диета, теплое щелочное питье;
- отвлекающие средства: горчичные ванны и горчичники на икроножные мышцы, сухое тепло на область шеи;
- чистый влажный воздух в помещении или увлажненный кислород по показаниям;
- местное воздействие на слизистую оболочку — теплые щелочно-масляные ингаляции, фитотерапия, вливание лекарства в гортань (цитралевое масло, антибиотики и др.);
- общее лечение — болеутоляющие средства, снимающие кашлевой рефлекс в начале заболевания, отхаркивающие препараты в дальнейшем, а так же антибактериальные и десенсибилизирующие средства.
Острый стеноз гортани может быть вызван следующими причинами:
- острые инфекционные заболевания;
- травмы шеи;
- аллергические заболевания;
- ожоги глотки и гортани;
- заболевания внутренних органов;
- хронические инфекционные заболевания.
В клинической картине стеноза гортани различают четыре стадии, которые проявляются следующим образом:
1 стадия — компенсации:
- пациент спокоен;
- затруднение дыхания появляется при физической нагрузке, плаче;
- дыхание шумное, одышка инспираторная.
2 стадия — субкомпенсации:
- появляется беспокойство;
- шумное дыхание в покое — продолжительный вдох, резкий выдох;
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
- тахикардия, повышение артериального давления;
- вынужденное положение больного, сидя с запрокинутой головой;
- признаки акроцианоза.
3 стадия — декомпенсации:
- резкое беспокойство, страх;
- дыхание поверхностное, учащенное;
- тахикардия и повышение артериального давления имеют более выраженный характер;
- кожа лица багрово-синюшная, покрыта холодным, липким потом;
- цианоз губ и ногтей;
- голос и кашель становятся беззвучными.
4 стадия — асфиксии:
- помрачение или потеря сознания;
- дыхание типа Чейн-Стокса;
- зрачки резко расширены;
- выраженная бледность кожных покровов;
- артериальное давление резко снижено, пульс отсутствует;
- наступает летальный исход.
Выбор способа оказания неотложной помощи при остром стенозе гортани определяется причиной заболевания, стадией стеноза и состоянием пациента. Необходимо помнить, что отек, возникший в любом месте гортани, может быстро распространиться на область голосовых складок. Поэтому при оказании неотложной помощи следует предусмотреть возможность немедленной госпитализации в ЛОР отделение, где может быть оказана помощь в поля объеме.
Неотложная помощь при остром стенозе гортани: голосовой покой; возвышенное положение;
- горчичные ножные ванны;
- обеспечение в помещении свежего прохладного воздуха;
- экстренная госпитализация.
В стационаре при стенозах 1-2 степени проводится консервативное лечение:
- оксигенотерапия (увлажненный кислород, кислородная палатка);
- лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (лазикс), снижающие проницаемость сосудистой стенки (10% раствор хлористого кальция, 20% раствор глюкозы с инсулином, 5% раствор аскорбиновой кислоты), десенсибилизирующие, гормональные препараты;
- лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (1% раствор лобелина);
- антибактериальные препараты по показаниям.
При стенозах 3-4 стадии применяется неотложная хирургическая помощь: коникотомия, трахеотомия.
Коникотомия — рассечение конической связки — производится в экстремальной ситуации, когда при сложившихся обстоятельствах невозможно обеспечить пациента экстренной квалифицированной помощью. Необходимо принять следующие меры для спасения жизни больного:
- подготовить режущий инструмент, полую трубку с не спадающимися краями;
- выполнить, по возможности, правила асептики;
- усадить пациента с запрокинутой головой и фиксировать ее;
- пальпаторно определить место расположения конической связки (углубление между нижним краем щитовидного хряща и дугой перстневидного хряща);
- произвести в области углубления горизонтальный разрез кожи и конической связки на глубину не более 0,5-1 м во избежание ранения задней стенки гортани;
- ввести в образовавшийся разрез полую трубку и фиксировать ее лейкопластырем или другим подручным материалом;
- экстренно транспортировать пациента в стационар для проведения трахеотомии.
Трахеотомия — операция рассечения трахеи с введением дыхательной трубки.
Показанием для трахеотомии является нарушение дыхания с явлениями стеноза 3-4 степени, вызванное заболеванием гортани различной этиологии. Для своевременного оказания неотложной помощи в ЛОР отделениях, хирургических кабинетах и инфекционных отделениях необходимо иметь стерильный набор инструментов и анестезирующие средства для проведения трахеотомии. Трахеотомические трубки изготавливают разных размеров из металла, пластиковых и биологических материалов.
Этапы выполнения трахеотомии:
- положение больного: лежа на спине с разогнутой шеей и валиком, уложенным под спину;
- анестезия: при оказании неотложной помощи — местная, при проведении плановой операции — интубационный наркоз;
- расположение разреза: по отношению к перешейку щитовидной железы различают трахеотомию верхнюю, среднюю и нижнюю;
- выполнение разреза кожи: строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки;
- смещение перешейка щитовидной железы: вверх или вниз в зависимости от способа операции;
- рассечение колец трахеи: линейный разрез через 2 и 3 кольца трахеи и введение трахеотомической трубки;
- фиксация трубки, ушивание раны, наложение асептической повязки.
При необходимости длительного ношения трубки производится трахеостомия — образование круглого отверстия на передней поверхности трахеи — стомы.
Клинические проявления инородного тела дыхательных путей.
Характерным признаком этого заболевания является внезапно возникший приступ кашля, сопровождающийся затруднением дыхания. Другие проявления зависят от локализации инородного тела, его размеров и характера:
- внезапная остановка дыхания и клиническая смерть возникают при полном закрытии просвета гортани крупным инородным телом или ущемлении его голосовыми складками;
- затруднение дыхания, признаки дыхательной недостаточности характерны при частичном закрытии голосовой щели или попадании инородного тела в нижние дыхательные пути;
- судорожный кашель возникает при раздражении слизистой оболочки гортани в любом отделе, но максимально он выражен при попадании инородного тела з трахею;
- боль в области гортани, усиливающаяся при кашле и резких движениях, характерна для инородного тела с острыми краями;
- наличие мокроты с примесью крови свидетельствует о травме слизистой гортани острым предметом;
- охриплость голоса или афония являются признаком травмы голосовых связок или локализации инородного тела в голосовой щели;
- приступообразный судорожный кашель, сопровождающийся симптомом «хлопка», характерен для инородного тела, баллотирующего в трахее;
- признаки ателектаза легкого возникают в связи с закупоркой инородным телом стволового или крупного бронха.
Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, клинических данных, ларингоскопии, рентгенологического обследования и бронхоскопии.
Осложнениями инородного тела дыхательных путей являются: бронхиты, пневмония, абсцесс легкого, при не своевременном оказании помощи возможен летальный исход.
Лечение инородного тела дыхательных путей предусматривает оказание неотложной помощи и специализированной.
Неотложная помощь при подозрении на инородное тело гортани:
- осмотреть полость рта и гортаноглотку и при обнаружении инородного тела удалить его с помощью рвотного рефлекса;
- если инородное тело не обнаружено, подойти к пациенту сзади, слегка наклонить его, охватить руками и резким нажатием на эпигастральную область вызвать форсированный выдох;
- в случае потери сознания положить пациента лицом вниз, эпигастральной областью на свое колено и резким нажатием на грудную клетку вызвать форсированный выдох;
ребенка опустить головой вниз и вызвать форсированный выдох резким ударом по спине или нажатием на эпигастральную область.