Основные признаки | Степень тяжести | ||
Легкая | Средняя | Тяжелая | |
Температура, °С | До 38 | 38-39 | Выше 39 |
Число дыханий | До 25 в мин | 25-30 в мин | Выше 30 в мин |
ЧСС | До 90 в мин | 90-100 | Выше 100 в мин |
АД | В пределах нормы | Тенденция к гипертонии | Диастолическое АД иже 60 мм рт. ст. |
Интоксикация | Отсутствует или нерезко выражена | Умеренно выражен | Резко выражена |
Цианоз | Обычно отсутствует | Умеренно выражен | Часто выражен |
Наличие и характер осложнений | Обычно отсутствуют | Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости) | Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок) |
Периферическая кровь | Умеренный лейкоцитоз | Лейкоцитоз с сдвигом влево до юных форм | Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможная лейкопения |
Некоторые биохимические показатели крови | СРБ++, фибриноген до 5 г/л | Фибриноген ниже 35 г/ л, СРБ +++ | Фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л, СРБ+++ |
Декомпенсация сопутствующих заболеваний | Обычно отсутствует | Возможно обострение бронхиальной астмы, ИБС, психических заболеваний | Часто (усиление седечной недостаточности, аритмии, декомпенсации сахарного диабета и др.) |
Переносимость лечения и эффективность | Хорошая, быстрый эффект | Возможны аллергические и токсические реакции | Часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект |
Внебольничная пневмония. Показания к госпитализации. Лечение этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Критерии выздоровления. Исход. Прогноз.
Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в стационар
- Возраст старше 70 лет
- Сопутствующие хронические заболевания (застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, ХПН, СД, алкоголизм, иммунодефициты)
- Отсутствие эффекта от предшествующей антибактериальной терапии при амбулаторном лечении (в течение 3-х дней)
- Снижение уровня сознания
- Возможная аспирация
- Нестабильная гемодинамика
- ЧДД более 30 в минуту
- Сепсис
- Вовлечение в процесс нескольких долей
- Значительный плевральный выпот
- Образование полостей
- Лейкопения – менее 4 ·10· 9/л
- Анемия – гемоглобин менее 90 г/л
- ОПН (мочевина более 7 ммоль/л)
Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в отделение
интенсивной терапии
ОДН
Признаки утомления диафрагмы
Потребность в ИВЛ
Нестабильная гемодинамика – шок:
Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
Диастолическое АД менее 60 мм рт.ст.
Потребность в вазопрессорах более 4 -х часов
Диурез менее 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)
ОПН, требующая гемодиализ
ДВС-синдом
Менингит
Кома
Антибактериальная терапия
– учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,
– оптимальная дозировка,
– оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,
– учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,
– профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,
– обоснованная длительность лечения,
– учет стоимости препарата.
Патогенетическая терапия
Иммунозаместителъная терапия
· Нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 - 2000 мл за 3 суток
· Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в
Коррекция микроциркуляторных нарушений
· Гепарин 20000 ед/сут
· Реополиглюкин 400 мл/сут
Коррекция диспротеинемии
· Альбумин 100 - 1002мл/сут (в зависимости от показателей крови)
· Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3
Кортикостероидная терапия
Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния(инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).
Антиоксидантная терапия
· Аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os
· Рутин - 2 г/сут per os
Антиферментные препараты
· Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозеаб-сцедирования
Дезинтоксикация
поливинилпирролидон (гемодез);
физиологический раствор хлорида натрия в сочетании с 5-10% раствором глюкозы;
плазмаферез.
солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл.
Бронхолитическая терапия
Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно.
Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки.
Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки.
Кортикостероиды - см. кортикостероиды.
Отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут).
Симптоматическая терапия
положение тела (обеспечение положения инфильтрата выше здоровых участков легочной ткани для естественного «обескровливания» инфильтрата и уменьшения венозного кровотока через него;
дыхание при положительном давлении в конце выдоха (улучшение бронхиальной проходимости и предупреждение микроателектазов);
оксигенотерапия (длительная низкопоточная оксигенация);
диуретики (при интерстициальном отеке легкого);
глюкокортикостероиды парентерально (пи интерстициальном отеке легкого);
бронхолитики;
ИВЛ (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарушениях сознания, нарастающей сонливости, неспособности отхаркивать мокроту).
Терапевтические мероприятия со стороны сердечно-сосудистой системы включают:
купирование инфекционно-токсического шока (плазмаферез, инфузии свежезамороженной плазмы, крупномолекулярных декстранов, глюкокортикостероиды, прессорные амины);
уменьшение легочной гипетензии (нитраты, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента);
лечение сердечной (миокардиальной) недостаточности (сердечные гликозиды, периферические вазодилятаторы, диуретики, препараты калия);
лечение нарушений сердечного ритма (препараты калия, калийсберегающие диуретики, антиаритмические препараты с учетом их фармакодинамики и побочных эффектов).
Физические методы воздействия:
УВЧ на область очага в период активного воспаления;
микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания);
индуктотермия в период разрешения пневмонии;
амплипульстерапия (улучшение дреажной функции пи затяжном течении);
электрофорез лекарственных препаратов (гепарин, хлорид кальция, лидаза) в период рассасывания;
тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;
лазеротерапия.
Прогноз
При пневмонии зависит от исходной тяжести процесса, своевременности назначения и рационального выбора этиотропной терапии. Смертность от внебольничной пневмонии составляет 12-24 на 100000 населения.
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония. Определение. Наиболее частые возбудители. Факторы риска. Клинические формы. Особенности течения. Диагностика. Принципы лечения. Особенности антибактериальной терапии. Исход. Прогноз.
Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмонияхарактеризуются следующими особенностями:
- Возникают через 2 и более дней пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации.
- Являются одной из форм нозокомиальных (госпитальных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции.
- Смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20%.
- факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния.
- Основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.
Грамположительная флора:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Грамотрицательная флора:
Pseudomonas aeruginoza
Klebsiella pneumoniae
Echerichia coli
Proteus mirabilis
Legionella pneumophila
Hemophilus influenzae
Анаэробы
Вирусы
Aspergillus, Candida
Pneumocystis carini