Цель: лечебная.
Механизм действия: охлаждение кожи способствует сужению кровеносных сосудов, снижает чувствительность рецепторов. Оказывает болеутоляющее действие.
Показания: ΙΙ-й период лихорадки, носовое кровотечение, первые часы после ушиба и т.д.
Противопоказания: травмы и ушибы во вторые сутки.
Оснащение: две марлевые или бязевые салфетки, сложенные в 6-8 слоёв; раствор для смачивания ткани (14-16оС); кусочки льда; водный термометр.
Этапы | Обоснование |
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит его впервые. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс. | Установление контакта с пациентом. |
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры, если он с нею не знаком. | Психологическая подготовка к манипуляции. |
3. Получить его согласие. | Соблюдение прав пациента. |
4. Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры. |
5. Вымыть и осушить руки (социальный уровень). | Профилактика ВБИ. |
ΙΙ. Выполнение процедуры: 1. Смочить салфетку в холодной воде, отжать. | Обеспечение действия холода на кожу в течение времени. |
2. Приложить салфетку к поверхности кожи. | Обеспечение охлаждения. |
3. Смочить другую салфетку в ёмкости с холодной водой, отжать. | Обеспечение эффективности процедуры. |
4. Менять салфетки каждые 2-3 мин. продолжительность всей процедуры зависит от состояния пациента. | Обеспечение эффективности процедуры. |
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Снять мокрую салфетку, кожу просушить сухой салфеткой. | Обеспечение физического и психологического комфорта. |
2. Утилизировать использованные салфетки. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
3. Сделать отметку о выполнении процедуры. | Обеспечивается преемственность сестринского ухода. |
АЛГОРИТМ
ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ
Механизм действия: сужает кровеносные сосуды кожи глубоко расположенных органов и тканей, снижает чувствительность нервных рецепторов. Оказывает болеутоляющее, кровоостанавливающее, противовоспалительное действие.
Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости; кровотечения внутренние; ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки; второй период лихорадки; укусы насекомых; мастит; послеоперационный период; сотрясение мозга.
Противопоказания: хронические воспалительные процессы; заболевания кожи.
Оснащение: пузырь для льда; полотенце (пелёнка); лоток с кусочками льда.
Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение; риск отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу; непереносимость холода.
Этапы | Обоснование |
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс. | Установление контакта с пациентом. |
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры. | Психологическая подготовка к манипуляции. |
3. Получить его согласие. | Соблюдение прав пациента. |
4. Подготовить необходимое оснащение. | Эффективное проведения процедуры. |
5. Вымыть и осушить руки (социальный уровень). | Профилактика ВБИ. |
ΙΙ. Выполнение процедуры: 1. Заполнить широкогорлый резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда до половины и залить холодной водой. Примечание: нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика. | Обеспечение лучшего контакта грелки с телом. Профилактика ожогов кожи пациента. |
2. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку. | Проверка герметичности. Профилактика перегревания кожи. |
3. Обернуть пузырь пелёнкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 минут. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 минут необходимо делать перерыв на 10-15 минут. Примечание: при необходимости пузырь со льдом можно подвесить над больным на расстоянии 2-3 см. | Предупреждение местного переохлаждения кожи. |
4. Сливать воду по мере таяния льда и добавлять кусочки льда. | Предупреждение местного переохлаждения кожи. |
5. По окончании процедуры воду из пузыря слить. | Оценка чувствительности кожи: на ней должна быть лёгкая гиперемия. |
6. Спросить пациента о самочувствии. | Обеспечение психологического комфортного состояния. |
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Продезинфицировать пузырь. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Вымыть руки (социальный уровень). | Профилактика ВБИ. |
3. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного | Обеспечивается преемственность сестринского ухода. |
АЛГОРИТМ
УМЫВАНИЕ БЕСПОМОЩНОГО ПАЦИЕНТА
Цель: соблюдение правил личной гигиены.
Показания: уход за пациентами при дефиците самоухода.
Оснащение: кувшин с теплой (35-37°C) водой; махровая рукавичка; полотенце, кувшин с тёплой водой, клеёнка, пелёнка.
Этапы | Обоснование |
I. Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обещаться. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить его согласие. | Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента. |
2. Подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение качественного выполнения процедуры. |
3. Вымыть руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
II. ΙΙ. Выполнение процедуры: 4. 1. Придать пациенту положение Фаулера, накрыть ему грудь клеёнкой и пелёнкой. | Предупреждение попадание воды на белье пациента. Обеспечение комфортного положения во время процедуры. |
2. Смочить рукавичку в воде и отжать излишки воды. | Предупреждение дискомфорта от проводимой процедуры. |
3. Протереть рукавичкой лоб, веки, нос, подбородок, шею. | Обеспечение гигиенического комфорта. |
7. 4. Мягкими промокательными движениями осушить полотенцем лицо и шею пациента в той же последовательности. | Обеспечение гигиенического комфорта. |
8. 5. Снять пелёнку и клеёнку для последующей дезинфекции и утилизации. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
9. 6. Помочь пациенту занять удобное положение. Убедиться, что он чувствует себя комфортно. | Обеспечение физического комфорта. |
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 10 1. Погрузить использованную рукавичку в растворе дезинфектанта. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
11 2. Вымыть руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
АЛГОРИТМ
УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ПОЛОСТИ РТА
Цель: соблюдение правил личной гигиены.
Показания: уход за пациентами при дефиците самоухода.
Оснащение: лоток, шпатель, стерильные марлевые салфетки, шарики, пинцет, ёмкость с антисептическим раствором (2% раствор натрия гидрокарбоната) или с кипячёной водой, зубная щётка, клеёнка, пелёнка, перчатки.
Этапы | Обоснование |
I. Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обещаться. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить его согласие. | Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента. |
2. Подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение качественного выполнения процедуры. |
3. Вымыть руки (социальный уровень). Надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
II. ΙΙ. Выполнение процедуры: 4. 1. Помочь пациенту занять удобное положение Фаулера. Накрыть на грудь пациента клеёнкой и плёнкой. | Обеспечение комфортного положения во время процедуры. Предупреждение намокания белья пациентки. |
2. Обернуть язык марлевой салфеткой и левой рукой осторожно вынуть его изо рта. | Обеспечение возможности проведения процедуры. |
3. Намотать на указательный палец салфетку (или взять её зажимом), смочить её в подготовленном растворе и, придерживая большим пальцем, обработать нёбо; внутреннюю поверхность щёк; зубы; десны; язык и пространство под языком; губы. Примечание: менять салфетки по мере их загрязнения слизью, налётом и слюной. Помещать использованные салфетки в лоток с дезинфицирующим раствором. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
7. 4. Мягкой щёткой (без пасты) почистить зубы. Не смачивать её раствором обильно. | Обеспечение более тщательного очищения зубов. Профилактика аспирации. |
8. 5. Нанести шпателем на салфетку вазелин и обработать верхнюю и нижнюю губы. | Профилактика образования трещин на губах. |
9. 6. Снять клеёнку и пелёнку для последующей дезинфекции и утилизации. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
17.Помочь пациенту занять удобное положение. Убедиться, что он чувствует себя комфортно. | Обеспечение физического комфорта. |
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 11 1. Продезинфицировать и утилизировать использованные салфетки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
1 22. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
13. Вымыть руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
АЛГОРИТМ