Переломы и вывихи бедра.Вывихи бедра бывают задние, когда головка бедра перемещается за вертлужную впадину; реже - передние, когда головка бедра находится перед ней и еще реже - центральные (при переломе вертлужной впадины), когда головка бедра через разрушенную впадину «уходит» в малый таз. При этой травме возникает укорочение конечности (сравнивают с уровнем пятки и надколенника на здоровой конечности), боль, отек в области сустава, невозможность движений в тазобедренном суставе. Характерен симптом «пружинящей фиксации» - насильственное сгибание или отведение бедра болезненно, но в небольших пределах возможно, однако, при прекращении усилий в этом направлении бедро возвращается в прежнее положение. При заднем вывихе бедро ротировано кнутри, при переднем – кнаружи. При всех вывихах бедра пострадавший не может оторвать пятку от плоскости, на которой он лежит (симптом «прилипшей» пятки). При задних вывихах бедра может быть механическая компрометация седалищного нерва. При этом пациент будет жаловаться на «жжение» по задней поверхности бедра и в стопе. При передних вывихах могут быть повреждения сосудов и бедренного нерва. При этом необходимо контролировать кровообращение в стопе (описано ниже). При центральных вывихах могут быть повреждения тазовых органов (см. повреждения таза). Пациентов с вывихами бедра надо хорошо обезболить и без промедления транспортировать в специализированный стационар. Транспортировка проводится на носилках с валиком в подколенной области травмированной конечности (рис 1).
Переломы проксимального бедра чаще встречаются у пожилых людей, однако, около 30% этих повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) приходится на работоспособный контингент населения. Признаки такого повреждения – это боль в паховой области, невозможность поднять ногу и опереться на нее, укорочение конечности и ее наружная ротация. При диафизарных переломах – это деформация бедра, боль в области перелома при пальпации и при осевой нагрузке. Необходимо оценить кровообращение в поврежденной конечности. Если стопа этой конечности холодная «на ощупь» и отсутствует пульс на периферии (на тыле стопы в ее проксимальной трети в проекции продолжения II и III межплюсневого промежутка – передняя берцовая артерия, и позади медиальной лодыжки – задняя берцовая артерия), то необходимо констатировать факт острой артериальной ишемии, которая могла возникнуть в результате повреждения бедренной или подколенной артерии или ее спазма в результате травмы. В таком случае транспортировку пострадавшего необходимо значительно ускорить. Опасность повреждения вышеобозначенных артерий особенно велика при низких диафизарных переломах бедренной кости и вывихах в коленном суставе. При оказании помощи пострадавшим с такими повреждениями транспортную иммобилизацию необходимо производить либо подручными средствами, либо шиной Дитерихса (рис 2). Правильной иммобилизацией поврежденного сегмента ОДА является такая иммобилизация, при которой зафиксированы суставы, расположенные выше и ниже линии перелома. Поэтому в первом случае надо подложить под ногу доску от поясницы до пятки и прибинтовать к ней конечность, а на уровне таза фиксировать эту импровизированную шину ремнем. Для шинирования поврежденной конечности можно также использовать здоровую конечность.
При иммобилизации конечности шиной Дитерихса необходимо знать, что она состоит из 4-х частей: наружного и внутреннего костылей, стопки и закрутки. Обычно она накладывается на обувь и одежду.
Этапы наложения шины Дитерихса:
· Вначале необходимо адаптировать костыли по росту больного. Наружный костыль располагается от подмышечной впадины до пятки, выступая за нее на 10 – 12 см, внутренний костыль располагается от паховой области до пятки на таком же расстоянии от нее.
· Стопка прибинтовывается к стопе поврежденной конечности так, чтобы при вытяжении она не отрывалась от пятки.
· Необходимо ватой или какой-либо мягкой материей защитить костные выступы поврежденной конечности (мыщелки бедра и голени, лодыжки, большой вертел).
· После подгонки и установки костылей, которые внизу проходят через скобы стопки, они соединяются между собой поперечной планкой. Кроме того, наружный костыль фиксируется ремнем или бинтами к туловищу пострадавшего на уровне груди и крыльев подвздошных костей.
· Для удобства транспортировки снизу от ягодичной складки до пятки подкладывается покрытая ватой и бинтами лестничная шина. При этом под колено подкладывается валик. Лестничная шина фиксируется к костылям.
· К стопке привязывается закрутка. Для этого концы веревки завязываются вокруг закрутки, проводятся через отверстие в поперечной планке, далее через «ушки» стопки, вновь через поперечную планку и завязываются под закруткой. В этот момент необходимо максимально тянуть за веревку и за стопку, чтобы сколько-нибудь вытянуть бедро, после этого уже завязывается веревка. Затем по часовой стрелке закручивается закрутка, создавая еще большее вытяжение сломанному бедру.
Хочется отметить, что в настоящее время в современных машинах или вертолетах скорой помощи имеются противошоковые костюмы, пневматические носилки и шины для корректной иммобилизации любого сегмента опорно-двигательного аппарата (папка шины и носилки), однако, в наших условиях далеко не каждый экипаж скорой помощи может «похвалиться» таким оснащением. Поэтому, мы считаем, что описание нами традиционных видов транспортной иммобилизации продолжает оставаться актуальным.
Необходимо добавить, что пациенты с переломами бедра могут находится в состоянии травматического шока. Это делает необходимым проведение инфузионной терапии уже на догоспитальном этапе. При открытых переломах рана конечности перед проведением иммобилизации укрывается стерильной салфеткой, при имеющемся артериальном кровотечении проксимальнее раны поврежденной конечности накладывается жгут типа Эсмарха, импровизированный жгут или закрутка из ремня или какой-либо материи (см. раздел 1). Перед транспортировкой пострадавшему вводят обезболивающие препараты (промедол 1% - 1,0; анальгин – 50% - 1,0 кеторол 1% - 1,0 и др.) или после обработки кожи в области перелома растворами антисептиков в зону перелома вводят 0,5% - 1% раствор новокаина. К области перелома в жаркое и теплое время года фиксируется пакет со льдом. Все описанные в этом абзаце манипуляции можно использовать при переломах любого сегмента опорно-двигательного аппарата.
Переломы и вывихи голени, повреждения надколенника. Голень является наиболее часто травмируемым сегментом ОДА. Чаще происходят переломы костей голени. Вывихи в коленном суставе – это всего 3% повреждений этого сегмента, однако, некомпетентность фельдшера или врача скорой помощи в проведении догоспитального этапа оказания помощи таким пациентам может привести к серьезным осложнениям. При вывихе голени хорошо видна деформация коленного сустава со смещением голени кзади или кпереди. Наблюдается симптом пружинящей фиксации (невозможность движений в суставе и возврат сегмента в прежнее положение при попытках его пассивного сгибания или разгибания). При этой травме велика опасность повреждения подколенной артерии, чаще не прямого ее разрыва, а резкого натяжения и, вследствие этого, спазма и тромбоза. В 45% случаев это приводит к необратимой ишемии конечности, если не произвести тромбэктомию или пластику артерии. Поэтому пострадавшим с такой травмой необходимо как можно быстрее вправить вывих. Это производится после введения пациенту 2% раствора промедола.
Техника вправления вывиха голени: фельдшер или врач скорой помощи левой рукой производит тракцию голени по оси правой же рукой надавливая на ее бугристось (при переднем вывихе) и сзади на мыщелки (при заднем вывихе). При этом помощник петлей из свернутого полотенца или простыни тянет бедро кпереди или кзади в зависимости от вывиха. После вправления необходимо иммобилизовать конечность тремя лестничными шинами, расположенными по задней, внутренней и наружной ее поверхностям.
Переломы надколенника и разрывы его связки возникают при прямой травме и при резком сокращении 4-х главой мышцы бедра. При этом возникает отек сустава, боль при пальпации, расхождение полюсов надколенника или его высокое стояние (при разрывах связки). Иммобилизация в данном случае выполняется одной большой задней лестничной шиной. Можно провести обезболивание места перелома, как говорилось выше, и положить на область перелома «холод».
Переломы костей голени – одна из самых актуальных проблем травматологии. Они встречаются чаще переломов других сегментов ОДА, а открытые переломы голени составляют около 70% всех открытых повреждений конечностей. В связи с особенностями кровообращения костей голени в нижней трети, при такой травме велик процент несращения, образования псевдоартрозов, возникновения остеомиелита. Признаки перелома общие: отек, боль, патологическая подвижность, возможно – крепитация отломков в области перелома. Обезболивание проводится по общим правилам. Иммобилизация производится тремя лестничными шинами, задняя моделируется по стопе, голени и подколенной области. Обязательно ватой или мягкой тканью защищаются костные выступы. Обязательно, как уже говорилось, фиксируются суставы выше и ниже зоны перелома (в данном случае коленный и голеностопный) (рис 3) и можно положить на область перелома «холод» (рис 4). В холодное время года поврежденная конечность укрывается одеялом.
Повреждение голеностопного сустава и стопы. Переломовывихи голеностопного сустава по данным статистики составляют около 78% переломов голени. При таких переломах имеется явная деформация сустава с вальгусным или варусным отклонением стопы и ротацией. Быстро развивающийся отек и локальной расстройство кровообращения приводят к развитию эпидермальных фликтен и к угрозе пролежня натянутой кожи над медиальной лодыжкой. Поэтому эффективной первой помощью пациентам с такими повреждениями будет обезболивание по общей схеме и устранение вывиха или подвывиха стопы. Это достигается путем тракции за пятку, внутренней ротацией стопы с установкой ее «на варус». Иммобилизация производится лестничными пневматическими или вакуумными шинами (рис. 5) практически также, как и иммобилизация при переломах голени. Транспортировка пострадавшего должна производиться в положении приподнятой голени и стопы.
При повреждениях различных отделов стопы (чаще это ее передний отдел) на этапе догоспитальной помощи необходимо произвести обезболивание и иммобилизацию стопы отмоделированной по стопе и голени лестничной шиной. Положение конечности – приподнятое.