Доступы:
- двухподреберныйлапаротомный (распространенный и инфицированный - панкреонекроз); данный доступ обеспечивает большой объем оперативного вмешательства и меньший риск развития осложнений.
- срединная лапаротомия + люмботомия (право- или левосторонняя)
*Рациональный доступ в полость сальниковой сумки — широкое рассечение
желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезёнки по большой кривизне желудка.
Виды хирургических вмешательств:
3. Резекционные (удаление части поджелудочной железы)
4. Органосохраняющие:
· абдоминизация поджелудочной железы
· секвестрэктомия
· некрэктомия
Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим
показаниям: полный (на всю толщину органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы+ стабильное состояние больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезёнкой (или с её сохранением).
Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно использование вакуум-аспираторов.
После выполнения этапа некрэктомии или секвестрэктомии проводят лаваж всех зон забрюшинной локализации физиологическим раствором с добавлением 3% раствора водорода пероксида (следует избегать аппликации раствора на петли кишечника!). Брюшную полость промывают большим объёмом физиологического раствора.
Обязательный этап оперативных вмешательств при распространённом панкреонекрозе — абдоминизацияподжелудогной железы в её корпорокаудальномотделе,а также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и широкая мобилизация печёночной (при правостороннем типе) и селезёночной флексур (при левостороннем типе) ободочной кишки, что обеспечивает декомпрессию всех отделов поджелудочной железы и адекватное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии при последующих этапных вмешательствах.
Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа. Затем тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. При операции, проводимой на 2-3-й нед заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно.
Дренирование:
Методы дренирующих операций предполагают выбор определённых тактических режимов повторных некрэктомии или секвестрэктомии:
· этапных ревизий и санаций (некрэктомия или секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме (по программе);
· неотложных и вынужденных релапаротомий (по показаниям, по требованию) вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости.
1. Закрытый метод показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкреонекроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих крупномасштабной секвестрации. малоинвазивным технологиям «закрытого» дренирования. Предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. Обычно дренажи ставят в пояснично-боковых областях.
«Полуоткрытые» и особенно «открытые» методы дренирования забрюшинной
клетчатки абсолютно показаны при распространённом (стерильном или инфицированном) панкреонекрозе, некротической флегмоне парапанкреатической,
околоободочной, паранефральной и тазовой областей забрюшинной клетчатки.
2. Полуоткрытый метод -операционную рану ушивают наглухо, а комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича) дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях или люмботомные раны.
3. Открытый метод - 2 варианта: панкреатооментобурсостомия и лапаростомия.
Малоинвазивные технологии (пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ):
Роль: возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.
Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают задачи:
Диагностическая задача - получение материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача - эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.
Показания: наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Противопоказания:
4. отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
5. наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
6. выраженные нарушения свёртывающей системы крови.
Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям.
NB!Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация.В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.
90. Кисты поджелудочной железы. Этиопатогенез, классификация, диагностика, клиника, лечение.
Кисты поджелудочной железы - скопления жидкости, окружённые капсулой, которые могут быть расположены как в самой железе, так и в прилежащих отделах забрюшинной
клетчатки.
Этиопатогенез:
· острый панкреатит (до 50%)
· хронический панкреатит (25%)
· травма поджелудочной железы (20%)
· "опухолевые" кисты (цистаденомы, цистаденокарциномы) (5%)
Патологоанатомическая картина:
Стенки псевдокисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и иногда некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или геморрагический экссудат.Псевдокиста может локализоваться в любом отделе железы и достигать больших размеров. Объем содержимого в ложной кисте нередко составляет 1—2 л и более.
Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2—3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнутри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерными признаками является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержимое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положительную реакцию на муцин.
Классификация:
Характер кист:
• истинные, имеют эпителиальную выстилку:
— врождённые (дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация)
— приобретённые:
1) ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;
2) дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;
3) пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым относятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы.
• ложные (псевдокисты), имеют только фиброзную капсулу:
- воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита);
- посттравматические;
- илиопатические.
Локализация:
• органные: в головке, теле или хвосте поджелудочной железы, обычно служат осложнением хронического панкреатита, имеют небольшие размеры, нередко сообщаются с панкреатическими протоками;
• внеорганные: возникают на почве перенесённого панкреонекроза или травмы поджелудочной железы, достигают значительных размеров.
Осложнения:
• нагноение;
• перфорация в брюшную (реже плевральную) полость;
• стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки;
• стеноз общего жёлчного протока;
• быстрый рост кисты с угрозой её разрыва;
• кровотечение в просвет кисты;
• сочетание нескольких осложнений.
Большинство кистозных поражений поджелудочнойжелезы составляют псевдокисты.Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности
Клиника:
Клинические проявления неосложнённых кист напрямую зависят от их размеров и локализации, а также от характера сопутствующих изменений поджелудочной железы.
· Экстрапанкреатические постнекротические кисты:
- чаще не сопровождаются выраженным болевым синдромом, либо боли имеют ноющий, распирающий характер с иррадиацией, зависящей от локализации кисты.
- постепенно возникает и усиливается чувство тяжести в эпигастральной области и/или левом, реже правом подреберье.
- нарушается аппетит, больные постепенно худеют.
- большие кисты нередко доступны пальпации (малоболезненны, неподвижны, плотноэластической консистенции, округлой или овоидной формы с гладкой поверхностью, расположены обычно в эпигастральной области или левом, реже правом подреберье)
*Развитие экскреторной недостаточности и сахарного диабета обычно связано с обширностью перенесённого панкреонекроза.
· Интрапанкреатические кисты:
- относительно небольших размеров,
- возникают на фоне хронического панкреатита, в связи с чем клиническая картина в основном определяется тяжестью течения воспалительного процесса в самой поджелудочной железе и степенью вовлечения смежных органов.
- при локализации кисты в головке железы у пациентов с малой массой тела возможно пальпаторное определение кисты
Клиника осложнений:
· Нагноение кисты - яркая клинической картиной гнойного процесса: общее недомогание, слабость,повышением температуры тела до гектических цифр; киста
увеличивается в размерах, становится болезненной на ощупь. В лабораторных показателях появляется лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, анемия, носящая интоксикационный характер.
· Перфорация кисты в брюшную полость: внезапно возникают острые боли по всему животу, в течение короткого промежутка времени развивается распространённый перитонит. Киста (чаще всего экстрапанкреатическая), доступная пальпации до перфорации, после её наступления перестаёт определяться вследствие значительного уменьшения размеров.
· Перфорация в плевральную полость: острые боли в грудной клетке на стороне поражения, сопровождается одышкой, при физикальном обследовании обнаруживают симптомы гидроторакса.
· Стенозирование кистой выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки: тошнота, может присоединиться рвота после приёма пищи или натощак, постепенно нарастают водно-электролитные нарушения, приводящие к гемоконцентрации, метаболическому алкалозу, почечной недостаточности.
· Стеноз общего жёлчного протока: жёлчной гипертензией и механической желтухой. Выраженность её различна: от лёгкой иктеричности склер до тяжёлых нарушений функций печени, иногда приводящих к развитию энцефалопатии и гепаторенального синдрома.
· В случаях острой закупорки панкреатических протоков, дренирующих кисту, при сохранённой секреторной активности поджелудочной железы киста начинает быстро увеличиваться в размерах, что может привести к появлению выраженного болевого синдрома,купировать который часто не удаётся даже наркотическими анальгетиками. При пальпации можно определить увеличение кисты.
· Кровотечение в просвет кисты: появлением или внезапным резким усилением болей в животе и увеличением диаметра образования в брюшной полости. При истечении крови через фатеров сосочек или через спонтанное цистодигестивное соустье в желудок или двенадцатиперстную кишку возникает клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения, сопровождающегося рвотой «кофейной гущей» или кровью, меленой либо гематохезией и общими симптомами кровопотери. При возникновении спонтанного соустья кровоточащей кисты с ободочной кишкой пациент наряду с общими симптомами острой анемии будет жалобы на примесь крови в стуле (малиновое желе).
Диагностика:
Инструментальная диагностика:
· УЗИ
· КТ,МРТ
NB! - при кровотечении из кисты: ЭФГДС, колоноскопия, ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
- при перфорации кисты: лапароскопия, торакоцентез + исследование экссудата на наличие панкреатических ферментов
NB! Высокий уровень амилазы в содержимом кисты свидетельствует о сообщении
её полости с одним из протоков поджелудочной железы. В подобных ситуациях
наружное дренирование кисты несёт в себе риск развития наружного свища.
ПРОТИВОПОКАЗАНА эндоскопическая ретроградная панкреатография! (риск инфицирования)
Хирургическая тактика, лечение:
· острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструктивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в течение 2—4 мес после стихания приступа.
· кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за исключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ.
Показания к хирургическому лечению:
· диаметр кисты более 5-6 см
· осложнения кисты (перфорация, кровотечение)
· подозрение на опухолевый характер кисты
* Имеет значение "зрелость" кисты, т.е. сформированность ее стенок. Обычно для обеспечения безопасности операции внутреннего дренирования должно пройти не менее 6 мес после завершения лечения деструктивного панкреатита, к этому моменту стенка кисты становится достаточно плотной - минимальный риск несостоятельности швов в послеоперационный период.
Экстренная операция:
-при перфорации кисты в брюшную, реже плевральную полость
Объём операции:
наружное дренирование кисты
дренирование брюшной либо плевральной полости
*Недостаток наружного дренирования кисты - реальная возможность возникновения стойкого наружного панкреатического свища.
- кровотечение в просвет кисты, а затем в ЖКТ (через фатеров сосок или спонтанное цистодигестивное соустье) требует выполнения экстренной ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда, при его невозможности или неэффективности
возникает абсолютная необходимость в безотлагательном оперативном вмешательстве. Объём операции может варьировать от прошивания сосуда на протяжении или из просвета кисты с её тугим тампонированием до резекции поражённого отдела поджелудочной железы с кистой.
Срочная операция (после кратковременной подготовки пациента):
- при нагноении кисты
Объём операции:
1) санация полости кисты
2) наружное дренирование (лучше двумя дренажами, для активного промывания полости в послеоперационном периоде)
или
* наружноечрескожное дренирование под контролем УЗИ/КТ (малоинвазивный метод, особенно следует отдавать предпочтение при тяжелом состоянии пациента)
NB! При отсутствии секвестров в полости кисты однократная или повторная тонкоигольная пункция с аспирацией содержимого при нормальном уровне амилазы в кисте позволяет в большинстве случаев успешно её излечить. Однако при нагноении острой псевдокисты следует прибегать к её чрескожному дренированию.
Плановая операция (отсутствие осложнений):
Объём операции:
внутреннее дренирование кисты - наложение цистодигестивного анастомоза, его варианты:
1. Цистогастроанастомоз - при крупных, не полностью сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы с рыхлой стенкой, при этом непременное условие - тесное сращение передней стенки кисты с задней стенкой желудка (+ этой операции — простота её выполнения, - операции - постоянный
заброс желудочного содержимого в кисту может провоцировать нагноение её полости и кровотечение из пептических язв, часто образующихся по линии соустья)
2. Цистоеюноанастамоз (Цистоеюностомия на петле по Ру) - широко применяется
* если имеется панкреатическая гипертензия - цистоеюностомия на петле по Ру + продольный пакреатоеюноанастомоз = цистопанкреатоюеноанастомоз
* стеноз желчного протока - билмодигестивный анастомоз
* дуоденальный стеноз - гастроэнтероанастомоз
При изолированной неосложненной псевдокисте - эндоскопический цистогастростомия:
контролем эндоскопа через заднюю стенку желудка в полость кисты вводят катетер специальной формы, который обеспечивает декомпрессию кисты, препятствуя при этом рефлюксу в её полость желудочного содержимого. После облитерации кисты дренаж извлекают.
Резекция различных отделов железы с кистой показана при:
· единичной кисте дистальных отделов поджелудочной железы,
· множественных кистах проксимального или дистального отдела поджелудочной железы,
· подозрении на наличие кистозной опухоли поджелудочной железы.
91. Свищи поджелудочной железы. Этиопатогенез, классификация, диагностика, клиника, лечение.
Свищи поджелудочной железы— патологическое сообщение протоков поджелудочной железы с внешней средой или внутренними полыми органами.
Классификация:
· наружные свищи, когда устье свища открывается на коже,
· внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудок, тонкая или толстая кишка)
· полные (при обтурации проксимальной части протока - весь панкреатический сок выделяется наружу)
· неполные (основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу)
Этиология:
Наружные свищи: - открытая травма живота,
- после операций на поджелудочной железе
Внутренние свищи: -деструктивные изменения в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, хронический панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы).
Патологоанатомическая картина.Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелудочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста).
Клиника:
Для наружных свищей поджелудочной железы:
· выделение панкреатического сока через их наружное отверстие.
При полном свище за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при неполном — нередко всего несколько миллилитров. Выделяется чистый панкреатический сок или сок с примесью крови или гноя.
· мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища.
· резкое ухудшение состояния больного
· выраженное нарушение белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.
При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.
Диагностика:
· клиническая картина, обнаружением в отделяемом из наружного свища высокой концентрации панкреатических ферментов.
· УЗИ, КТ, МРТ
· фистулография
Лечение:
Неполные свищи -обычно консервативное лечение.
Этиопатогенетигескоелечение свищей:
Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.
+
· санация (ликвидацию некротических секвестрированных тканей, устранение воспалительного процесса и восстановление проходимости главного протока поджелудочной железы),
· снижение внешней секреции - синтетические аналоги соматостатина (октреотид, сандостатин)
* при безуспешности этих мероприятий, включение свища в пищеварительный тракт
Хирургическое лечение:
· При проходимости главного протока поджелудочной железы терминальные и боковые свищи могут быть окклюзированыклеевыми композитами.
· В остальных случаях свищ обязательно на уровне самой поджелудочной железы и её главного протока анастомозируется с выключенной по Ру петлей тощей кишки.
· при полных свищах тела и хвоста поджелудочной железы может быть выполнена дистальная резекция органа.
92. Хронический панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению и его виды.
Хронический панкреатит— полиэтиологическое, медленно прогрессирующее неспецифическое воспаление поджелудочной железы с развитием глубокихдегенеративных изменений, а также функциональных расстройств,которые сопровождаются многочисленными локальными и системными осложнениями и нарастанием клинических проявлений.
Болеют преимущественно мужчины.
Этиология:
1. Хроническое злоупотребление алкоголем
2. Заболевания желчного пузыря (основное - ЖКБ), ДПК (патологические изменения большого сосочка ДПК, язвенная болезнь), желудка (пенетрирующая язва)
3. Аномалии развития поджелудочной железы
4. Метаболические факторы (гипер- и дислипидемия, гиперпаратиреоз)
5. Инфекционные факторы (вирусные, паразитарные заболевания)
6. Аутоиммунные заболевания, наследственный фактор.
7. Исход острого лекарственного панкреатита (диуретики, противовирусные при ВИЧ, некоторые антибиотики (эритромицин, ампициллин), препараты для лечения психических расстройств (вальпроевая кислота, рисперидон) и др.
Патогенез:
· очаговые деструктивные изменения + внутрипротоковая гипертензия + интрапанкреатическая активация проферментов
· воспалительная инфильтрация паренхимы
· прогрессирующий фиброз паренхимы
· экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность
Классификация:
Этиологические особенности:
• Первичный (автономный или самостоятельный).
• Вторичный вследствие:
¦ ЖКБ;
¦ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
¦ заболеваний сосудистой системы;
¦ заболеваний эндокринной системы и др.
+ По этиологии:
- билиарнозависимый
- алкогольный
- дисметаболический
- инфекционный
- лекарственный
- идиопатический
Характер преимущественных морфологических изменений:
• Паренхиматозный (основные изменения - ацинусы и междольковая соединительная ткань)
• Протоковый (ретенционный) (основные изменения - главный проток)
*папиллодуоденопанкреатит - равномерное расширение главного протока на всем его протяжении
• Псевдотуморозный (преимущественное поражение головки)
Осложнения:
• Механическая желтуха.
• Дуоденальная непроходимость.
• Псевдокисты поджелудочной железы:
¦ одиночные;
¦ множественные;
¦ асептические;
¦инфицированные;
¦ с перфорацией в грудную или брюшную полость
· Внутренние свищи:
¦панкреатоабдоминальный (сопровождается асцитом);
¦панкреатоплевральный (сопровождается плевритом).
· Наружные свищи (после перенесённых оперативных вмешательств).
· Регионарная портальная гипертензия (стеноз воротной вены и её притоков).
· Сахарный диабет,
· Ложные аневризмы ветвей гревного артериального ствола.
Клиника:
· Болевой синдром:
локализация: в эпигастральнойобласти, нередко имеет опоясывающий характер
иррадиация: в спину, в левое или правое подреберье
провокация: приём пищи, особенно алкоголя, но боли могут возникатьи спонтанно, преимущественно в ночное время.
изчезновение приступов: голод, самостоятельно или при приеме спазмолитиков
· Диспепсический синдром:тошнота, рвота (не приносящая облегчения), потеря аппетита, метеоризм
· Синдромы мальабсорбции и мальдигестии:
o снижение массы тела (экзокринная и эндокринная недостаточность, "страх пищи")
o изменения характера стула: неустойчивый стул, склонностью кзапору или поносу с элементами непереваренной пищи (стеаторея, креаторея, амилорея). Часто жирный или светлый (серый) стул со зловонным запахом.
· Синдром эндокринной недостаточности-симптомы сахарного диабета.
Осмотр: признаки физического истощения, бледность/иктеричность кожи и слизистых, снижение тургора, уменьшение мышечной массы, сухость кожи, у больных с развившейся портальнойгипертензией - выраженная подкожная сеть венозных коллатералей.
Пальпация: нелокализованная болезненность вэпигастральной области. Нередко удаётся пальпировать болезненное уплотнениепо ходу поджелудочной железы или плотное образование в области её головки, увеличенный безболезненный желчный пузырь.
Пальпаторные симптомы:
Болезненность при пальпации точки Дежардена (на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком, головка), зоны Шоффара (на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела, головка), зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара, слева, хвост).
Симптом Мейо-Робсона - резкая болезненность при пальпации левого рёберно-позвоночного угла.
Симптом Грота - атрофия жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.
Диагностика:
Лабораторный исследования, важно:
- ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, увел СОЭ), БАК (особенно общий белок, альбумин, амилаза, липаза, билирубин,ЩФ, холестерин, глюкоза) + ОАМ (изменения при холестазе)
- Определение амилазы в плевральном/перитонеальном выпоте
- Копрограмма (стеаторея, амилорея, креаторея) + РАВА-тест, исследование панкреатической эластазы-1
Инструментальные исследования:
- УЗИ (В-режим, D-режим, эндосонография)
- КТ с контрастированием, МРТ
- ЭРХПГ
- чрескожная тонкоигольная биопсия при диф.диагностике кисты/опухоли
- лапароцентез, торакоцентез при выпоте
NB! Нормальный размер главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) < 2мм.
Дифференциальная диагностика: язвенная болезнь, гастродуоденит, хронический гепатит, ЖКБ, заболевания ДПК, опухоль поджелудочной железы, стеноз чревного ствола.
Лечение:
Консервативная терапия:
· диета (голод, затем химически и термически щадящая пища)
· спазмолитики (мебеверин, платифиллин) и анальгетики (трамадол)
· блокады вегетативной иннервации местными анестетиками:
чревного сплетения, паранефральные, вагосимпатические
· наркотические обезболивающие в ряде случаев
NB! Морфин противопоказан.
· ферментные заместительные препараты (панкреатин, фестал, мезим)
· ингибиторысекреторной активности поджелудочной железы (сандостатин)
· ингибиторы протоновой помпы (омепразол, рабепразол), антациды
Хирургическое лечение:
Показания к хирургическому лечению:
1. Упорный, не поддающийся консервативному лечению болевой синдром, вплоть до использования наркотических анальгетиков
2. Механическая желтуха
3. Стеноз двенадцатиперстной кишки
4. Псевдокисты больше 5-6 см;
5. Одиночные или множественные абсцессы поджелудочной железы;
6. Регионарная портальная гипертензия с рецидивирующими желудочными кровотечениями;
7. Внутренние и наружные свищи поджелудочной железы;
8. Расширение и калькулёз главного протока поджелудочной железы;
9. Невозможность исключить опухолевый процесс.
Виды оперативных вмешательств: органосберегающие (внутреннее дренирование ГППЖ, псевдокист и свищей), экономные резекции, большие резекции.
Продольная панкреатикоеюностомия — операция Puestow в модификации Partington-Rochelle с выключенной по методу Ру петлёй тощейкишки.
Основные этапы операции:
· лапаротомия,
· рассечение желудочно-ободочной связки,
· широкое обнажение передней поверхности поджелудочной железы,
· пункция,
· продольное (до 10-12 см) рассечение главного её протока (желательно после проведения панкреатикографии)
· пересечение начального отдела тощей кишки, проведение ее дистального конеца в полость сальниковой сумки через окно в мезоколон,
· продольное рассечениет тощей кишки в соответствии с длиной раскрытого протока поджелудочной железы
· сшивание их одним рядом отдельных узловых швов
· формирование межкишечного анастомоза дистальнеепанкреатикоеюностомии на 50-60 см
Операция не останавливает процесс фиброзной дегенерации поджелудочнойжелезы, а в отдалённые сроки приводит к прогрессирующему снижению экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы.
Панкреатодуоденальная резекция или резекция головки:
Показания:
- увеличение головки железы более 4 см;
- интрапаренхиматозныепсевдокисты в головке размером более 1 см;
- признаки холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы и билирубина);
- стеноз общего жёлчного протока по данным ЭРХПГ и магнитно-резонанснойхолангиопанкреатографии;
- стриктуры и дилатация главного протока поджелудочной железы по даннымЭРХПГ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии;
- стеноз двенадцатиперстной кишки;
- стенозы воротной вены и её притоков.
Изолированная субтотальная резекция головки железы с сохранением ДПК (операция Н. Beger):
· полное пересечение поджелудочной железы по левому краю верхней брыжеечной вены,
· удалениеткани головки с сохранением узкой полоски с панкреатодуоденальными сосудамии интрапанкреатической частью общего жёлчного протока по медиальной
· поверхности двенадцатиперстной кишки.
В зависимости от диаметра главного протокакульти железы и состояния дистальной части общего жёлчного протока завершение операции может быть различным:
при расширенном протоке железы - протяжённое рассечениеГППЖ и формированиетерминолатеро-латерального панкреатоеюноанастомоза; если ГППЖ не расширен - формирование термино-терминального панкреатоеюноанастомоза.
*Билиарную гипертензию вследствиерубцового стеноза выходного отдела общего жёлчного протока устраняютпутём наложения холедохоеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза на петле тощей кишки дистальнеепанкреатоеюноанастомоза.
Частичная резекция головки (операция Ch. Frey )- в случае, когда изменения преобладают в вентральной части железы:
иссекают только вентральнуючасть в виде «скорлупы ореха» с дополнительным продольным рассечением протока и с панкреатикоеюностомией.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла):
Показана при псевдотуморозном панкреатите и в случаях, когда невозможно исключить опухолевый процесс или выполнить резекцию головки поджелудочной железы. Описание см. в следующем вопросе.
93. Рак поджелудочной железы. Теории этиопатогенеза, классификация, клиника, диагностика. Виды радикальных и паллиативных хирургических вмешательств.
Классификация общая:
Эпителиальные опухоли.
• Доброкагественные:
¦ аденома;
¦ цистаденома.
• Злокагественные:
- аденокарцинома;
- плоскоклеточный рак;
- цистаденокарцинома;
- ацинарноклеточный рак;
- недифференцированный рак.
Опухоли островков поджелудочной железы.
Неэпителиальные опухоли.
Различные другие типы опухолей.
Неклассифицируемые опухоли.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
Метастатические опухоли.
Аномалии эпителия.
Опухолеподобные процессы.
• Кистозные образования:
- врождённая киста;
- ретенционная киста;
- псевдокиста;
- паразитарная киста.
Рак поджелудочной железы.
Основная морфологическая форма - аденокарцинома (95% случаев - развивается из протокового эпителия, 5% - из ацинарных клеток).
Локализация:70% - головка
24% - тело/хвост
6% - крючковидный отросток
Характеризуется ранним метастазированием и высокой устойчивостью к химиолучевой терапии.
Встречается чаще у мужчин, 60-70 лет.
Этиологические факторы:
- курение (нитрозаминсодержащие компоненты)
- промышленное химическое производство
- избыточное потребление животного белка и сахара
- хронический панкреатит
- длительно существующий сахарный диабет 1 типа
- наследственная теория:
· снижение генновсупрессии опухоли р16, р53
· мутация в 13-м кодоне K-ras онкогена
· экспрессия her2/new онкогена
Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле.
Стадии рака поджелудочной железы по факторам Tumor, Nodulus, Metastasis
| Стадия рака | Т | N | M |
| I | Т1-2 | N0 | М0 |
| II | Т3 | N0 | М0 |
| III | Т1-3 | N1а, N0 | М0 |
| IVA | Т1-3, Т4 | N1b, N0-1 | М0 |
| IVB | Т1- 4 | N0-1 | М1 |
• Тх — первичная опухоль недоступна оценке.
• То — нет признаков первичной опухоли.
• T1 — опухоль в пределах поджелудочной