129. Геморрой: этиология, патогенез, клиника, лечение. Профилактика заболевания.
Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.
Этиология
Геморроидальные узлы в норме представляют собой кавернозные сосудистые образования, располагающиеся в подслизистом слое прямой кишки над анальным каналом (внутренние геморроидальные узлы). Наружные геморроидальные узлы, значительно меньшие по размерам, располагаются в анальном канале над кожей промежности.Причиной увеличения и последующего выпадения геморроидальных узлов являются застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата узлов, удерживающего их в нормальной позиции (над аноректальной линией). Нарушение кровообращения в геморроидальных узлах может быть следствием ряда неблагоприятных факторов, таких как пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, злоупотребление алкоголем и др. Замедление кровообращения, в свою очередь, может быть причиной дистрофических изменений связочного аппарата узлов с нарастанием его слабости и потерей удерживающей функции. Последнее обстоятельство и приводит к необратимому выпадению геморроидальных узлов.
Клиническая симптоматика
Основным клиническим проявлением геморроя является кровотечение из прямой кишки во время дефекации, отсюда и само название заболевания. Второй важный симптом — выпадение геморроидальных узлов, которое происходит сначала только при натуживании, а в поздних стадиях заболевания — постоянно. Наряду с этим больные нередко испытывают боли в заднем проходе, иногда внезапно принимающие острый характер. Начавшись с малозначительных (по мнению заболевших) предвестников — лёгкого зуда в заднем проходе, некоторого затруднения при дефекации — заболевание постепенно принимает хронический характер. Больные замечают, что в кале, особенно плотном, всё чаще появляются прожилки алой крови, в некоторых случаях примесь алой крови бывает довольно значительной. Выраженность и периодичность кровотечений очень индивидуальна и зависит от многих обстоятельств (особенностей питания, характера стула, степени увеличения геморроидальных узлов и застоя в них крови и т.п.). В то же время нередко приходится наблюдать больных геморроем с выраженной хронической анемией. Боли при геморрое носят скорее характер неприятных ощущений в заднем проходе, именно усиление их во время дефекации нередко заставляет больных обращаться к врачам. Хроническое течение заболевания, медленно, но неуклонно прогрессируя, приводит ко всё более выраженной симптоматике. Всё больше и чаще выпадают узлы, всё реже удаётся вправить их после дефекации. Постепенно выпадение узлов происходит уже и без дефекации. Наконец они перестают вправляться и мешают не только во время дефекации, но и при ходьбе. Присоединяются постоянное мокнутие и зуд в анальном канале. Могут учащаться кровотечения и воспаление.
В клиническом течении хронического геморроя принято различать четыре стадии:
¨ I — периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.
¨ II — наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморроидальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал
¨ III — узлы выпадают всё чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.
¨ IV— узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и ручное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалительного процесса
Лечение
Лечение геморроя определяется стадией заболевания. В начальный период показано консервативное лечение, направленное на нормализацию функций пищеварительного тракта, прежде всего, устранение запоров. С этой целью рекомендуют диету с повышенным содержанием клетчатки, регулярные физические упражнения, различные слабительные препараты.
Стадии хронического геморроя: а — I — узлы не выпадают; б — II — выпавшие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; в — III — выпавшие узлы требуют ручного вправления; г — IV — постоянное выпадение узлов вместе со слизистой оболочкой, ручное вправление невозможно.
При повторяющихся кровотечениях необходимо, невзирая на возраст больных, исключить какую-либо иную причину, прежде всего опухоль. Лишь после этого следует назначать свечи с энинефрином, менадиона натрия бисульфит и другие гемостатические средства либо использовать хирургические методы лечения. При хроническом течении заболевания применяют так называемые малоинвазивные хирургические методы лечения. К ним относятся склеротерапия, инфракрасное облучение, электрокоагуляция и др. Эффективный способ лечения геморроя — лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения используют при поздних стадиях заболевания. Методика данного вмешательства заключается в том, что через аноскоп при помощи вакуумного или механического лигатура набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который затем отторгается вместе с лигатурой на 10—12-й день. Все процедуры проводятся амбулаторно. В 90% случаев происходит полное купирование всех симптомов заболевания.
Наиболее эффективным способом лечения геморроя остаётся хирургическая операция — геморроидэктомия. Наибольшее распространение получил метод Миллигана и Моргана (или его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидальных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции могут приводить к серьёзным осложнениям (кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома и др.), поэтому они должны выполняться специалистами.
В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три типа геморроидэктомии.
¨ Первый — закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кет- гутовыми швами. Этот вид оперативного вмешательства применяют при геморрое 3—4-й стадии при отсутствии чётких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами.
¨ Второй тип — открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту операцию выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложнённых анальной трещиной или парапроктитом.
¨ Третьей методикой является под слизистая геморроидэктомия. Суть этой операции заключается в том, что слизистую оболочку анального канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом, а рассекают дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путём при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удалённого узла в под слизистом слое.
Наиболее частое осложнение геморроидэктомии — рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение возникает в 18% случаев, а после открытой подслизистой операции — у 6% пациентов. Кровотечение из ран анального канала случается у 1,5% пациентов.
Осложнения
Основное осложнение обычного течения заболевания - острый геморрой, который чаще возникает в качестве обострения хронического течения либо появляется сразу, внезапно, на фоне казалось бы полного благополучия. В клинической картине острого геморроя выделяются два основных компонента — тромбоз геморроидальных узлов и их воспаление. В зависимости от выраженности того или иного компонента различают три степени острого геморроя.
¨ I — тромбоз геморроидального узла с незначительными явлениями воспаления. Узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции.
¨ II — к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных узлов. Они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета и резко болезненны при пальпации.
¨ 111 — воспалительный процесс переходит на клетчатку и кожу перианальной области.
Для этого состояния характерно резкое усиление болей, которые принимают постоянный характер, при этом становится затруднительной не только дефекация, но и ходьба. Геморроидальные узлы значительно увеличиваются, пальпация их вызывает резкую болезненность. В последующем присоединяются явления системной воспалительной реакции.
При остром геморрое I—II степени следует применять консервативное лечение (местное применение обезболивающих и противовоспалительных средств). Обычно назначают препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин и др.), в сочетании с противовоспалительными средствами (мази хлорамфени- кол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + метилурацил и др.). Показано применение флеботонических препаратов (рутозид, трибенозид, диосмин + гесперидин). Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в геморроидальных узлах, улучшают реологические свойства крови.
II и III степени острого геморроя являются показанием к госпитализации. В некоторых случаях рекомендуется хирургическое лечение, которое целесообразно применять до развития обширного воспаления.
Применение современных методик лечения геморроя, выполняемых в колопроктологических отделениях, позволяет уменьшать число пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложнениями, сократить длительность их пребывания в стационаре до 6-7 дней. Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя в зависимости от его стадии и индивидуальных особенностей течения заболевания позволяет достичь хороших результатов лечения у 98-100% пациентов.
130. Трещины прямой кишки: причины возникновения, клиника, диагностика. Профилактика.
Анальная трещина
Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала. Заболевание встречается довольно часто, по обращаемости на проктологическом приёме занимает третье место и составляет 20—25 случаев на 1000 взрослого населения. Анальная трещина может возникнуть в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых, практически одинаково часто у мужчин и женщин.
Этиология
Причины возникновения анальной трещины до сих пор дискутируются. Среди них как наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома. Некоторые колопроктологи склонны связывать возникновение трещин с патологией анальных крипт, другие — с упорными запорами, рассматривая микротравмы слизистой оболочки анального канала как возможную причину образования хронической язвы.
Основные черты патологии
Различают острую и хроническую анальные трещины.
¨ Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.
¨ Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Края такой трещины уплотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края — так называемые сторожевые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению. У большинства больных (до 80%) анальная трещина располагается по задней спайке анального канала, нередко сочетаясь с геморроем.
Клиническое течение
Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. Если возникновение трещины происходит на фоне геморроя, то присоединяется выпадение узлов, а кровотечение принимает обильный характер. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п.
Диагностика
Для опытного проктолога достаточно внимательного расспроса больного, чтобы заподозрить по характерным жалобам анальную трещину. Всё же осмотр необходим, но именно осмотр анального канала, а не пальцевое исследование и тем более не ректороманоскопия. При раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный, как уже указывалось, у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии.
Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазма сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.
Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. Что касается методов диагностики, таких как аноскопия или жёсткая ректороманоскопия, то у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера они должны проводиться обязательно с предварительным обезболиванием.