Рак ободочной кишки: классификация, клиника, диагностика, лечение. См 127 воп

129. Геморрой: этиология, патогенез, клиника, лечение. Профилактика заболева­ния.

Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой киш­ки. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удель­ный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Этиология

Геморроидальные узлы в норме представляют собой кавернозные сосудистые образования, располагающиеся в подслизистом слое пря­мой кишки над анальным каналом (внутренние геморроидальные узлы). Наружные геморроидальные узлы, значительно меньшие по размерам, располагаются в анальном канале над кожей промежности.Причиной увеличения и последующего выпадения геморроидаль­ных узлов являются застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата узлов, удерживающе­го их в нормальной позиции (над аноректальной линией). Наруше­ние кровообращения в геморроидальных узлах может быть следстви­ем ряда неблагоприятных факторов, таких как пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, зло­употребление алкоголем и др. Замедление кровообращения, в свою очередь, может быть причиной дистрофических изменений связоч­ного аппарата узлов с нарастанием его слабости и потерей удержива­ющей функции. Последнее обстоятельство и приводит к необрати­мому выпадению геморроидальных узлов.

Клиническая симптоматика

Основным клиническим проявлением геморроя является кровоте­чение из прямой кишки во время дефекации, отсюда и само название заболевания. Второй важный симптом — выпадение геморроидаль­ных узлов, которое происходит сначала только при натуживании, а в поздних стадиях заболевания — постоянно. Наряду с этим больные нередко испытывают боли в заднем проходе, иногда внезапно принимающие острый характер. Начавшись с малозначительных (по мнению заболевших) предве­стников — лёгкого зуда в заднем проходе, некоторого затруднения при дефекации — заболевание постепенно принимает хронический характер. Больные замечают, что в кале, особенно плотном, всё чаще появляются прожилки алой крови, в некоторых случаях примесь алой крови бывает довольно значительной. Выраженность и периодич­ность кровотечений очень индивидуальна и зависит от многих об­стоятельств (особенностей питания, характера стула, степени увели­чения геморроидальных узлов и застоя в них крови и т.п.). В то же время нередко приходится наблюдать больных геморроем с выражен­ной хронической анемией. Боли при геморрое носят скорее характер неприятных ощущений в заднем проходе, именно усиление их во вре­мя дефекации нередко заставляет больных обращаться к врачам. Хроническое течение заболевания, медленно, но неуклонно про­грессируя, приводит ко всё более выраженной симптоматике. Всё боль­ше и чаще выпадают узлы, всё реже удаётся вправить их после дефека­ции. Постепенно выпадение узлов происходит уже и без дефекации. Наконец они перестают вправляться и мешают не только во время де­фекации, но и при ходьбе. Присоединяются постоянное мокнутие и зуд в анальном канале. Могут учащаться кровотечения и воспаление.

В клиническом течении хронического геморроя принято разли­чать четыре стадии:

¨ I — периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.

¨ II — наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморроидальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал

¨ III — узлы выпадают всё чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.

¨ IV— узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и руч­ное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периоди­ческие кровотечения и обострения воспалительного процесса

Лечение

Лечение геморроя определяется стадией заболевания. В началь­ный период показано консервативное лечение, направленное на нор­мализацию функций пищеварительного тракта, прежде всего, устра­нение запоров. С этой целью рекомендуют диету с повышенным содержанием клетчатки, регулярные физические упражнения, различ­ные слабительные препараты.

 

Стадии хронического геморроя: а — I — узлы не выпадают; б — II — выпавшие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; в — III — выпавшие узлы требуют ручного вправления; г — IV — постоянное выпадение узлов вместе со слизистой оболочкой, ручное вправление невоз­можно.

При повторяющихся кровотечениях необходимо, невзирая на воз­раст больных, исключить какую-либо иную причину, прежде всего опухоль. Лишь после этого следует назначать свечи с энинефрином, менадиона натрия бисульфит и другие гемостатические средства либо использовать хирургические методы лечения. При хроническом течении заболевания применяют так называе­мые малоинвазивные хирургические методы лечения. К ним отно­сятся склеротерапия, инфракрасное облучение, электрокоагуляция и др. Эффективный способ лечения геморроя — лигирование гемор­роидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения исполь­зуют при поздних стадиях заболевания. Методика данного вме­шательства заключается в том, что через аноскоп при помощи ваку­умного или механического лигатура набрасывают латексное коль­цо на внутренний геморроидальный узел, который затем отторгается вместе с лигатурой на 10—12-й день. Все процедуры проводятся амбулаторно. В 90% случаев происходит полное купирование всех сим­птомов заболевания.

Наиболее эффективным способом лечения геморроя остаётся хирургическая операция — геморроидэктомия. Наибольшее распро­странение получил метод Миллигана и Моргана (или его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидаль­ных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции могут приводить к серьёзным осложнениям (кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома и др.), поэтому они должны выполняться специалистами.

В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в ос­новном три типа геморроидэктомии.

¨ Первый — закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизис­той оболочки анального канала узловыми или непрерывными кет- гутовыми швами. Этот вид оперативного вмешательства применяют при геморрое 3—4-й стадии при отсутствии чётких гра­ниц между наружными и внутренними геморроидальными узлами.

¨ Второй тип — открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с пе­ревязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту операцию выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложнённых анальной трещи­ной или парапроктитом.

¨ Третьей методикой является под слизистая геморроидэктомия. Суть этой операции заключается в том, что слизистую оболочку аналь­ного канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом, а рассе­кают дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путём при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю уда­лённого узла в под слизистом слое.

Наиболее частое осложнение геморроидэктомии — рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение возникает в 18% случаев, а после открытой подслизистой операции — у 6% пациентов. Кровотечение из ран анального канала случается у 1,5% пациентов.

Осложнения

Основное осложнение обычного течения заболевания - острый геморрой, который чаще возникает в качестве обострения хроничес­кого течения либо появляется сразу, внезапно, на фоне казалось бы полного благополучия. В клинической картине острого геморроя вы­деляются два основных компонента — тромбоз геморроидальных уз­лов и их воспаление. В зависимости от выраженности того или иного компонента различают три степени острого геморроя.

¨ I — тромбоз геморроидального узла с незначительными явлениями воспаления. Узлы небольшой величины, тугоэластической консис­тенции.

¨ II — к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных уз­лов. Они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета и рез­ко болезненны при пальпации.

¨ 111 — воспалительный процесс переходит на клетчатку и кожу перианальной области.

Для этого состояния характерно резкое усиление болей, которые принимают постоянный характер, при этом становится затруднитель­ной не только дефекация, но и ходьба. Геморроидальные узлы значи­тельно увеличиваются, пальпация их вызывает резкую болезненность. В последующем присоединяются явления системной воспалитель­ной реакции.

При остром геморрое I—II степени следует применять консерватив­ное лечение (местное применение обезболивающих и противовоспали­тельных средств). Обычно назначают препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин и др.), в сочетании с противовоспалительными средствами (мази хлорамфени- кол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + метилурацил и др.). Показано применение флеботонических препа­ратов (рутозид, трибенозид, диосмин + гесперидин). Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в геморроидальных узлах, улучшают реологические свойства крови.

II и III степени острого геморроя являются показанием к госпита­лизации. В некоторых случаях рекомендуется хирургическое лечение, которое целесообразно применять до развития обширного воспаления.

Применение современных методик лечения геморроя, выполняе­мых в колопроктологических отделениях, позволяет уменьшать чис­ло пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложне­ниями, сократить длительность их пребывания в стационаре до 6-7 дней. Дифференцированный подход к выбору способа лечения гемор­роя в зависимости от его стадии и индивидуальных особенностей те­чения заболевания позволяет достичь хороших результатов лечения у 98-100% пациентов.

130. Трещины прямой кишки: причины возникновения, клиника, диагностика. Профи­лак­тика.

Анальная трещина

Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала. Заболевание встречается довольно час­то, по обращаемости на проктологическом приёме занимает третье место и составляет 20—25 случаев на 1000 взрослого населения. Аналь­ная трещина может возникнуть в любом возрасте, но чаще наблюда­ется у молодых, практически одинаково часто у мужчин и женщин.

Этиология

Причины возникновения анальной трещины до сих пор диску­тируются. Среди них как наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома. Некоторые колопроктологи склонны связывать возникновение трещин с патологией анальных крипт, другие — с упорными запорами, рассматривая микротравмы слизистой оболоч­ки анального канала как возможную причину образования хроничес­кой язвы.

Основные черты патологии

Различают острую и хроническую анальные трещины.

¨ Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизи­стой оболочки анального канала, дном которого является мышеч­ная ткань сфинктера заднего прохода.

¨ Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануля­ционной ткани в области её краёв и дна. Края такой трещины уп­лотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края — так называ­емые сторожевые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к са­мостоятельному заживлению. У большинства больных (до 80%) анальная трещина располагается по задней спайке аналь­ного канала, нередко сочетаясь с геморроем.

Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при про­хождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. Если возникновение трещины происходит на фоне геморроя, то присоединяется выпадение узлов, а кровотечение принимает обиль­ный характер. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В ост­ром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической тре­щине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п.

Диагностика

Для опытного проктолога достаточно внимательного расспроса больного, чтобы заподозрить по характерным жалобам анальную тре­щину. Всё же осмотр необходим, но именно осмотр анального кана­ла, а не пальцевое исследование и тем более не ректороманоскопия. При раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизис­той оболочки, расположенный, как уже указывалось, у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект сли­зистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии.

Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную ло­кализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподня­тые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного от­деляемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазма сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфин­ктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно прохо­дит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефе­кации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. Что касается методов диагностики, таких как аноскопия или жёсткая ректороманоскопия, то у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера они долж­ны проводиться обязательно с предварительным обезболиванием.