Задача 1.
У больного во время переливания в/в. капельно раствора гидролизата казеина отмечены озноб, затруднение дыхания, слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, угнетение сознания, снижение артериального давления до 90/60 мм.рт.ст.
Вопросы.
1. Ваш диагноз?
2. К какой группе кровезаменителей относится данный препарат?
3. Дайте полную классификацию кровезаменителей.
4. Действие медицинской сестры при данном осложнении?
5. Лечебные мероприятия?
Эталоны ответов.
1.Анафилактический шок.
2.Белковые кровезаменители.
3.1) гемодинамического (противошокового) действия
1) дезинтоксикациоиного действия
2) для парентерального питания:
а) углеводы
б) белковые кровезаменители, аминокислоты
в) жировые эмульсии
г) водно-электролитные растворы
д) спирты
4, Прекратить вливание гидролизата казеина, вызвать врача.
5. Введение антигистаминных препаратов, гормонов, противошоковых
кровезаменителей в/в капельно, увлажненный кислород, теплые грелки к ногам,
кардиотоники.
Задача 2
В приемное отделение больницы доставлены на попутной легковой машине больной 50 лет с открытым диафизарным переломом бедра в состоянии шока. Кровотечение из раны практически не наблюдается, АД – 100/70 мм рт. ст. PS- 100 уд\мии. НЬ- 120 г\л.
Вопросы.
1. Укажите последовательность действий врача приемного покоя?
2. Куда затем необходимо госпитализировать больного?
3- Какие возможные осложнения при открытом переломе бедра?
4. Лечебные мероприятия у данного больного?
5. Укажите, какие основные препараты для инфузионной терапии не
применить в данном случае?
Эталоны ответов.
1. Введение наркотических анальгетиков и транспортировка больного в отделение реанимации.
2. Больного необходимо госпитализировать в противошоковую палату или реанимационное отделение.
3. Повреждение сосудисто-нервного пучка, гнойные осложнения.
4. 1) Противошоковая терапия заключается в адекватном обезболивании,
введение противошоковых кровезаменителей, при необходимости -
гормональная и кардиотоническая терапия.
2) После выведения больного из шока - ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков с помощью скелетного вытяжения. Проведение экстренной профилактики столбняка, В дальнейшем возможен металлоостеосинтез бедренной кости.
5. Противошоковые кровезаменители: полиглюки, реополиглюкин,
желатиноль, инфукол.
Задача 3.
Пациент К., 44 лет, находится в хирургическом отделении с диагнозом острый панкреатит. До госпитализации в течение 4 дней злоупотреблял алкоголем. В результате проведенной консервативной терапии болевой синдром купирован, отмечена незначительная положительная динамика в состоянии, однако сохраняются выраженные явления интоксикации.
1. Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию?
2. Классификация кровезаменителей.
3. Показано ли данному пациенту проведение парентерального питания?
4. Какие возможные осложнения при переливании кровезаменителей Вы знаете?
5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?
Ответ:
1. Плазмозамещающие растворы дезинтоксикационного действия
2. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
3. Нет, не показано
4. Аллергические реакции, пирогенные реакции
5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание. Биологическая проба ДОЛЖНА выполняться при переливании кровезаменителей.
Задача 4.
У пациента после резекции желудка по поводу рака антрального отдела на 3-и сутки после операции развилась несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Произведена релапаротомия, устранение несостоятельности, при этом диагностирован парез кишечника, перитонит, выполнена назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде состояние тяжелое, пациент на искусственной вентиляции легких в течение 10 суток, несколько раз выполнялись программированные санации брюшной полости для ликвидации перитонита.
1. Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью восполнения энергетических потерь организма?
2. Какие виды парентерального питания Вы знаете?
3. Классификация препаратов для парентерального питания.
4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов для парентерального питания Вы знаете?
5. Какие существуют показания для проведения парентерального питания?
Ответ:
1. Парентеральное питание
2. Полное, вспомогательное, частичное
3. Азотсодержащие смеси (белковые гидролизаты, смеси аминокислот).
Энергетические препараты для парентерального питания жировые эмульсии, растворы углеводов.
4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции
5. Нарушение поступления пищи;
Нарушения пищеварения (неспособность расщеплять поступающие в ЖКТ
питательные вещества);
Нарушения всасывания (неспособность ассимилировать расщепленные нутриенты);
Нарушения обмена веществ с выраженной катаболической направленностью).
Задача 5
У пациента с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом в результате перфорации язвы желудка в послеоперационном периоде в анализе крови отмечены выраженные нарушения кислотно-основного состояния.
1. Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью нормализации кислотно-основного состояния?
2. Какие препараты для коррекции кислотно-основного состояния Вы знаете?
3. Классификация плазмозамещающих растворов (кровезаменителей).
4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?
5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?
Ответ:
1. Переливание препаратов для коррекции кислотно-основного состояния
2. 5-7% р-р бикарбоната натрия, 3% р-р трисамина
3. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции
5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.
Задача 6
У пациента 32 лет после автомобильной аварии при осмотре в приемном отделении определяется выраженная бледность кожных покровов, тахикардия до 178 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, АД 80/60 мм.рт.ст. На обзорной рентгенограмме – перелом большеберцовой кости, перелом костей таза.
1. Ваш предположительный диагноз
2. Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию для борьбы с шоком?
3. Классификация кровезаменителей.
4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?
5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?
Ответ:
1. Травматический шок
2. Гемодинамического действия
3. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции
5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.
Местная анестезия
Задача 5,
Больной С, 46 лет, доставлен в приемный покой больницы после автоаварии. Состояние больного средней тяжести, PS 100 уд. п мин, АД 100/70мм рт. ст. Кожа обычной окраски. НЬ-130 г/л, L-10,0. самостоятельно мочиться не может. По катетеру мочи нет. Клинически и рентгенологически множественный перелом костей таза. ■ Вопросы.
1. Вид транспортировки больного?
2\ какую блокаду необходимо выполнить больному с переломом таза?
3. Назовите все виды новокаиновых блокад по автору, которые вы знаете, и где они применяются?
4. Наиболее частое повреждение внутренних органов при переломе костей таза?
5. Какое дополнительное исследование необходимо выполнить конкретному больному?
Эталоны ответов,
1. При переломе костей таза транспортировка больного на щите с валиком в подколенных областях.
2. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — при одностороннем переломе костей таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при 2-х стороннем переломе по 200-250 с каждой стороны.
3. 1) Внутритазовая блокада по Школьникову при переломе костей таза.
2) Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому - при
множественном переломе ребер, невралгии, болезни Рейно и тд.
3) Паранефральгая блокада по А.В. Вишневскому при парезах кишечника, почечных коликах: панкреатите.
4) Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу при операциях на верхних конечностях.
5) Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах конечности,
4. Внутри- или вне брюшинный разрыв мочевого пузыря.
5. Цистография в 2-х проекциях при тугом наполнении мочевого пузыря.
Гангрена
Задача 1.
Больная С. 69 лет страдающая длительно сахарным диабетом, срезала ноготь на I пальце левой стопы. Через 2 дня появился отек в области пальца, покраснение, дергающие боли. Лечилась дома самостоятельно. Через 5 дней палец стал сине-багрового цвета, отек и покраснение перешли на всю стопу, резкие боли, t до 38 гр, и только через неделю доставлена в больницу. При осмотре состояние больной тяжелое. Сухой язык. PS 120 уд\мин, АД 140\90мм рт.ст, одышка, Влажные кожные покровы, t 39.3, глюкоза крови 18 ммоль\л. Левая стопа резко отечна, гиперемироваиа с переходом на н\3 голени. На тыле стопы участки грязно-серого цвета. Пальцы стопы также изменены.1 палец грязно-черного цвета. Движения в пальцах стопы отсутствуют. PS на подколенной артерии и стопе не определяется, на бедренной артерии - сохранен. Повязка промокает зловонным отделяемым.
Вопросы.
1. Ваш диагноз?
2. Причина возможного осложнения?
3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?
4. Какое лечение больной необходимо назначить в первую очередь?
5. Основной метод лечения? Эталоны ответов.
1. Влажная диабетическая гангрена левой нижней конечности
2 На фоне сахарного диабета у больной имеется диабетическая ангиопатия с поражением магистральных сосудов стопы и голени. Травматическое повреждение мягких тканей I пальца и попадание инфекции привели к развитию влажной диабетической гангрены.
3. С гнойно-некротической формой рожистого воспаления.
4. У больной выраженная интоксикация с декомпенсацией сахарного диабета. В первую очередь ей показана инфузионная дезинтоксикациоиная терапия, коррекция глюкозы крови, антибактериальная и сосудорасширяющая терапия. Местно - повязки с левомеколем.
5. Ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети левого бедра.
Задача 2
2. Больной в течение 15 лет страдает атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Поступил с жалобами на боли и почернение пальцев правой стопы. При осмотре: 1-й и 2-й пальцы правой ноги черного цвета, сухие, движения и чувствительность отсутствуют.
1. Диагноз.
2. Какое осложнение атеросклероза привело к этому состоянию?
3. Чем опасно подобное состояние?
4. Какое лечение показано больному?
5. Когда?
Ответы:
1. Сухая гангрена 1-ого и 2-ого пальцев правой ноги.
2. Прогрессирующая ишемия тканей пальцев.
3. Инфицирование.
4. Оперативное – ампутация 1-2 пальца.
5. После формирования демаркационной линии.
Задача 3
Больной С., 33 лет. неоднократно оперирован по поводу острого деструктивного панкреатита. Через 2 месяца после операции у больного на фоне продолжающегося гнойного процесса в поджелудочной железе открылся толстокишечный свищ.
1. к какому виду свищей будет относиться данный свищ?
2. какой способ лечения?
3. какие осложнения могут быть при таком свище?
4. Методы диагностики свищей.
5. какой прогноз у больного
Ответы.
1. наружный губовидный толстокишечный свищ
2. оперативный способ ликвидация свища
3. кровотечение
4. фистулография, зондирование, эндоскопия
5. благоприятный
Задача 4.
Больная С, страдающая около 5 лет варикозной болезнью нижних конечностей, отметила появление в нижней трети правой голени дефекта кожных покровов, возникшего после ушиба голени. При осмотре отмечается дефект кожных покровов 4 на 5 см, с подрытыми краями, грязно - серого цвета с гнойным отделяемым.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Дать определение данной патологии.
3. Причины, вызвавшие данное заболевание
4. Консервативное лечение.
5. Оперативное лечение.
Эталоны ответов.
1. Трофическая язва правой голени.
2. Язва - это дефект кожных покровов, захватывающий глубжележащие ткани, со слабо выраженными процессами регенерации, имеющие различные причинные факторы,
3. На фоне варикозного расширения вен, застой крови приводит к гипоксии тканей конечности, нарушению метаболизма, а полученный ушиб явился провоцирующим моментом образования язвенного дефекта.
4. Применение протеолитических ферментов, удаление иекротияированых тканей,
использование антисептиков. При появлении грануляционной ткани - мазевые повязки
троксевазиновая мазь, ируксол, солкосерил, физиотерапия, иммуностимуляция,
венотоники (анавенол).
5. Хирургическое лечение - комбинированная флебэктомия.
Пролежни.
Пациент К., 52 лет находится в отделении реанимации 35 суток после автомобильной аварии с диагнозом закрытая черепно-мозговая травма, перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника. При осмотре в области крестца, затылка, на локтевых сгибах и пятках определяются участки гиперемии, местами с зоной некроза в центре и воспалительным валом вокруг.
1. Ваш диагноз
2. Классификация данного заболевания по этиологии
3. Степени тяжести данного заболевания
4. Методы профилактики данного заболевания
5. Лечебные мероприятия
Ответ:
1. Пролежни
2. Эндогенные - или невротические пролежни развиваются на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей. Экзогенные - возникают под влиянием длительного механического давления или при способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (истощение, гипопротеинемия, авитаминоз, нарушение микроциркуляции).
3. 1- Эритема, не распространяющаяся на соседние участки кожи. Повреждение предшествует язвообразованию.
2- Частичное уменьшение толщины кожи вследствие повреждения или некроза
тканей, располагающихся под ней.
3- Полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза
тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.
4- Полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц,
костей и других опорных структур
4. Использование противопролежневого матраца, резинового круга, обработка
возможных мест образования пролежней камфорным спиртом, массаж, частая
смена белья, максимально возможная активизация пациента
5. Ежедневные перевязки с антисептиками. Антибактериальная терапия при
вторичной инфекции. В случае наличия некроза – некрэктомия. При обширных
дефектах с благоприятным исходом – аутодермопластика кожного дефекта.
Отморожения
Задача № 1.
В приемное отделение поступил пострадавший с жалобами на боли в левой половине груди, одышку, головокружение.
Из анамнеза известно, что 2 часа назад был сбит легковой машиной.
При осмотре: кожные покровы бледные, холодный пот, пульс до 96 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст.; на грудной клетке слева в области V-VI межреберья по передней подмышечной линии имеется кровоподтек; левая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно – в зоне кровоподтека определяется резкая болезненность и крепитация; перкуторно – притупление звука до уровня V ребра; аускультативно – дыхание ослаблено.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Расскажите методику и технику плевральной пункции?
4. Какую пробу для определения характера кровотечения необходимо провести и как интерпретировать ее результаты?
5. Предложите вариант лечения данного больного при продолжающемся кровотечении?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма грудной клетки. Перелом ребра. Гемоторакс.
2. Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови для исследования показателей «красной крови», диагностическая плевральная пункция.
3. Диагностическая плевральная пункция при гемотораксе проводится в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.
4. Проба Грегуара – положительный результат пробы – забранная из плевральной полости кровь не лизированная, сворачивается, что означает – кровотечение в плевральную полость продолжается.
5. При положительной пробе Грегуара – дренирование плевральной полости, реинфузия излившейся крови, гемостатическая терапия, контрольная рентгенография грудной клетки. Если по дренажу продолжает поступать кровь, в объеме 300 мл в течение 2 часов, то необходимо выполнить торакотомию, остановку кровотечения с последующей реинфузией крови и гемостатической терапией.
Задача № 2.
В стационар попутной машиной доставлен пострадавший, упал с лестничного пролета жилого дома на ступени около 1 часа назад. Больной жалуется на боли в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку.
При осмотре: кожные покровы бледные; акроцианоз; правая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно выявляется болезненность в области IV-V межреберья, крепитации нет; перкуторно – тимпанический звук над всей поверхностью проекции правого легкого; аускультативно – резко ослабленное везикулярное дыхание.
На обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявлено смещение органов средостения влево.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие мероприятия первой медицинской помощи необходимо оказать данному пациенту?
3. Расскажите классификацию закрытой травмы грудной клетки.
4. Объясните методику и технику проведения плевральной пункции.
5. Предложите вариант лечения данного пациента.
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма грудной клетки. Клапанный пневмоторакс справа.
2. С целью перевода клапанного пневмоторакса в открытый и уменьшения нарастающего давления в правой плевральной полости больному показано проведение плевральной пункции.
3. Закрытая травма грудной клетки подразделяется на повреждения мышечного каркаса, костного скелета; - с повреждением и без повреждения внутренних органов; следствием повреждения внутренних органов грудной клетки может быть гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, гемоперикард. Пневмоторакс подразделяется на закрытый, открытый, клапанный (напряженный).
4. Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется во II межреберье по передней подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.
5. После выполнения плевральной пункции необходимо дренировать плевральную полость с активной вакуумной аспирацией или с помощью дренажа Бюлау, выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки, при неэффективности – торакотомия, ушивание раны легкого.
Задача № 3.
В больницу самостоятельно обратился пациент К., 23 лет, в состоянии алкогольного опьянения, с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.
Из анамнеза известно, что 10 часов назад был избит неизвестными на улице. За медицинской помощью не обращался, принимал алкоголь.
При осмотре: кожные покровы бледные,; пациент занимает вынужденное положение – с согнутыми и приведенными к животу коленями; тахикардия до 110 ударов в минуту; АД 110/70 мм рт ст.; живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания; при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки, больше справа, и нечеткие симптомы раздражения брюшины; при перкуссии – симптом исчезновения печеночной тупости; аускультативно – ослабление кишечных шумов.
Врач приемного покоя госпитализировал пациента в диагностическую палату, положил «холод на живот» и назначил динамическое наблюдение.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Верна ли тактика врача приемного покоя?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести пациенту?
4. Какие рентгенологические симптомы выявляются при рентгенографии органов брюшной полости?
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести данному пациенту при подтверждении наличия свободного газа в брюшной полости?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма живота. Разрыв полого органа. Перитонит.
2. Тактика врача приемного покоя неверна. Необходимо дообследование пациента для установления точного диагноза.
3. Общий анализ крови, для выявления лейкоцитоза. Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления наличия свободного газа. При необходимости (на рентгенографии свободный газ не выявлен) – диагностическая лапароскопия.
4. Симптом «серп газа под куполом диафрагмы» - свидетельствует о повреждении (перфорации) полого органа.
5. При наличие свободного газа в брюшной полости, т.е. подтверждение диагноза перфорации полого органа, перитонита, показана экстренная операция – лапаротомия (определение источника перитонита, ликвидация повреждения, санация и дренирование брюшной полости). Данные манипуляции можно осуществить и при переводе диагностической лапароскопии в лечебную.
Задача № 4.
К хирургу поликлиники обратился пациент с жалобами на боли в животе.
Из анамнеза известно, что 1,5 часа назад упал дома с лестницы, ударившись животом о стол.
При смотре: кожные покровы бледной окраски; язык обложен белым налетом; в правом подреберье кровоподтек; при пальпации выявляется напряжение мышц брюшной стенки, локальная болезненность в области правого подреберья; АД 110/70 мм рт ст., Hb 110 г/л.
Врач назначил обезболивающий препарат и явку в поликлинику через сутки для контрольного осмотра.
Вопросы:
1. Верна ли тактика врача поликлиники?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному пациенту?
4. Какие лечебные мероприятия необходимы при повреждении органов брюшной полости?
5. Что такое биологическая тампонада?
Эталоны ответов:
1. Нет неверна, больного необходимо было госпитализировать в хирургический стационар.
2. Повреждение печени. Внутрибрюшное кровотечение.
3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия.
4. При выявлении повреждения печени и внутрибрюшного кровотечения – лапаротомия, ушивание раны печени, санация и дренирование брюшной полости.
5. При глубоких ранах печени – введение и подшивание пряди большого сальника в рану, с целью остановки кровотечения.
Задача № 5.
В тавмпункт обратился пациент с жалобами на наличие раны на грудной клетки, боли в области раны, одышку.
Из анамнеза известно, что 1 час назад получил удар ножом в левую половину грудной клетки от неизвестного лица на улице.
При осмотре: в левой половине грудной клетки, в области V межреберья имеется колото-резанная рана 1,5 х 1,0 см, без признаков кровотечения; дыхание частое, поверхностное; АД 90/70 мм рт ст.; PS 112 ударов в минуту, аритмичный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение тени сердца – трапецевидная форма.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какими должны быть действия врача?
3. Как называется необходимая больному операция?
4. Какие хирургические манипуляцию должен выполнить хирург во время операции?
5. Чем должна быть закончена операция и как проконтролировать отсутствие остаточной крови в перикарде?
Эталоны ответов:
1. Колото-резанная рана левой половины грудной стенки. Ранение сердца. Гемоперикард.
2. Больной должен быть немедленно направлен в хирургический стационар для экстренной операции.
3. Торакотомия, перикардиотомия.
4. Перикардиотомия, ушивание раны сердца, наложение редких швов на перикард.
5. Дренирование плевральной полости, динамический рентгенологический контроль.
Задача 1.
В больницу через 2 часа доставлен больной С, 48 лет с колото-резаной раной передней брюшной стенки, из которой выпадает прядь большого сальника. Состояние больного тяжелое. Бледность колеи, PS - 120 уд. в мин. АД – 100/70 мм рт. ст. НЬ - 90 г/л. Ht - 30%.
Вопросы.
1. Ваш диагноз?
2. Действия врача приемного отделения в связи с выпадением сальника?
3. Показаны ли дополнительные методы обследования: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия?
4. Порядок выполнения лечебных мероприятий в приемном отделение?
5. Нуждается ли больной в переливании крови при данных показателях НЬ и Ht?
Эталоны ответов.
1. Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с эвентерацией пряди сальника, гемоперитонеум, геморрагический шок.
2. Наложение ас. наклейки и транспортировкав операционную
3. Не показаны.
4. Срединная лапаротомия. ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, реинфузия, резекция пряди сальника, туалет и дренирование брюшной полости. ПХО раны передней брюшной стенки.
5. Переливание крови не показано.
Задача 2.
В приемное отделение доставлен мужчина 29 лет с колото-резанным ранением грудной клетки слева. При осмотре - состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз. холодный пот, В легких слева движение резко ослабленное. АД – 90/60 мм рт.ст. PS - 120 уд\мин. Тоны сердца глухие. В V межреберье по средне-ключичной линии слева колото-резанная рана 1x0,7 см с незначительным кровотечением.
Вопросы.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы диагностики можно применить у
данного больного?
3. Тактика врача приемного покоя?
4. Какое грозное осложнение в данном случае может привести к быстрой смерти больного?
5. Лечебная тактика?
Эталоны ответов.
1. Проникающее колото-резанное ранение левой половины грудной
клетки с ранением сердца, гемоторакс слева, гемоперикард.
2. НЬ крови, эритроциты, Ht, рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, ЭКГ.
3. При подозрении на ранение сердца больной должен как можно быстрее направлен в операционную сводя до минимума необходимый объем обследования
4. При ранениях сердца основная причина быстрой смерти - тампонада сердца.
5. Экстренная операция - левосторонняя передне-боковая торакотомия в V межреберье слева, перикардиотомия, тщательная ревизия органов грудной клетки, остановка кровотечения, редкие швы на перикард, дренирование плевральной полости.
Задача 3.
Строитель 28 лет, во время работы упал с высоты 4-х метров на живот, почувствовал резкие боли в животе. Доставлен в больницу через 45 минут. При осмотре -PS - 110 уд. в мин.. АД 130/90мм рт. ст. Живот резко напряжен и болезненный во всех отделах, в акте дыхания не участвует. Перкуторно - печеночной тупости не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. L -13.6.
Вопросы.
1. Ваш диагноз?
2. Дополнительные методы обследования конкретного больного? .3.0 чем свидетельствует отсутствие печеночной тупости при перкуссии
живота?
4. Какие биохимические анализы крови помогут установить правильный диагноз?
5. Лечение данной патологии?
Эталоны ответов
1., Закрытая травма живота, разрыв полого органа, разлитой перитонит. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости, НЬ крови, осадок мочи. эритроциты
3. О наличии свободного газа в брюшной полости при повреждении полого органа.
4. Никакие.
5. Экстренная срединная лапаротомия. ревизия органов брюшной полости, устранение причин перитонита, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем - программа лечения перитонита и его осложнений.
Задача 4.
В приемный покой больницы с места автокатастрофы доставлена женщина 32 лет в тяжелом состоянии, через 30 мин с момента травмы. При осмотре - бледность кожи, холодный пот. Жалобы на боли в животе, слабость. ЧСС — 120 уд. в мин, АД 100/70 мм рт. ст. При пальпации живот умерено вздуг, мягкий, болезненный в левом подреберье. Положительный симптом «Ваньки-встаньки». НЬ-112 г/л, L-10,2x109, моча по катетеру светлая.
Вопросы.
1. Предположительный диагноз?
2. Дополнительные методы исследования?
3. Наиболее информативный метод исследования ?
4. Лечебная тактика?
5. Какую пробу Гемпеля или Грегуара будут выполнять этой больной?
Эталоны ответов.
1. Закрытая травма живота, разрыв селезенки, гемоперитонеум.
2. УЗИ. КТ, видеолапароскопия, метод «шарящего катетера»
3. Видеолапароскопия
4. Экстренная срединная лапаротомия, выявление источника кровотечения, ушивание селезенки или спленэктомия, реинфузия крови, туалет и дренирование брюшной полости.
5. Перед реинфузией крови - проба на гемолиз (проба Гемпеля).
Задача 5.
Больной С, 28 лет получил колото-резанное ранение правой половины грудной клетки около 40 мин назад. Доставлен «скорой» в больницу. При осмотре отмечается затруднение дыхания, нарастание одышки, цианоз, тахикардия до 120 уд. в мин, слабость. АД 100/60 мм. рт. ст., НЬ-140 г/л. Поступление воздуха из раны нет. Состояние больного со слов врача «скорой помощи» прогрессивно ухудшается.
Вопросы. *
1 - Предположительный диагноз?
2. Дополнительные клинические методы обследования?
3. Дополнительные инструментальные методы обследования?
4. Первая врачебная помощь?
5. Лечебная тактика7
Эталоны ответов.
1 Проникающее колото-резаное ранение правой половины грудной клетки, напряженный (клапанный) пневмоторакс.
2. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки,
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Перевести напряженный пневмоторакс в открытый с помощью пункции плевральной полости по средне-ключичной линии во II межреберье справа.
5. ПХО раны; дренирование правой плевральной полости во II межреберье по среднеключичиой линии с активной аспирацией с помощью аппарата Лавриновича, При отсутствии эффекта в течение 2-х дней - решить вопрос в пользу операции.
Задача 6.
В приемное отделение доставлен пациент с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки, одышку. Выше указанные жалобы возникли после ушиба грудной клетки справа. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс частый, правая половина грудной клетки отстает в дыхании, межреберные промежутки сглажены.
1. Предположительный диагноз.
2. Какие физикальные методы исследования необходимо выполнить, и каковы их предполагаемые результаты?
3. Какое инструментальное исследование необходимо выполнить в первую очередь?
4. Каковы признаки заболевания на рентгенограмме грудной клетки?
5. Какое лечение показано пациенту?
Ответы.
1. Правосторонний напряженный пневмоторакс.
2. Перкуссия – коробочный перкуторный звук, смещение сердечной тупости влево; аускультация отсутствие проведения дыхания справа.
3. Рентгенографию грудной клетки.
4. На рентгенограмме – наличие воздуха в правой плевральной полости, сдавление легкого, смещение средостения влево.
5. Дренирование правой плевральной полости с активной аспирацией.
Задача 7.
У больного, оперированного 6 суток назад по поводу ножевого ранения левого желудочка сердца, появилось чувство тяжести в области сердца, тахикардия до 100 ударов в минуту, одышка до 30 в минуту, слабость, температура тела до 39°С, цианоз губ. Перкуторно определяется увеличение сердечной тупости, аускультативно - глухость тонов. Согласно протоколу операции на перикард было наложено 6 швов.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
3. Причина развития этой патологии?
4. Топографические ориентиры выполнения пункции перикарда?
5. Лечение.
Эталоны ответов.
1. Состояние после проникающего ранения грудной клетки, ранение сердца, осложненное гнойным перикардитом в послеоперационном периоде.
2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография, диагностическая пункция перикарда.
3. Неправильная тактика при ушивании перикарда, скопление инфицированного экссудата за счет частого наложения швов. На перикард накладывается не более 2 швов.
4. Пункцию перикарда осуществляют в точке, образованной мечевидным отростком и левой реберной дугой с направлением иглы снизу вверх под грудину. Т. Ларрея
5. Лечебные пункции перикарда и удаление экссудата, промывание антисептиками и введение антибиотиков. Если эффекта нет, то прибегают к торакотомии и дренированию перикарда. Антибактериальная, дезинтоксикационная и кардиотерапия.
Задача 1.
У больной 62 лет, страдающей сахарным диабетом, после расчеса правой голени появились гиперемия с четкими границами, местная гипертермия, боль, отек голени с переходом на тыл стопы. Температура 38 градусов. Лечилась самостоятельно, по совету соседки прикладывала толченый мел и заворачивала конечность в красную материю. Через три дня на коже голени появились пузыри с геморрагическим и серозным содержимым, которые самостоятельно лопались. Температура 38 градусов, слабость, сухость во рту, тошнота, Боли и отек на голени усилились. В тяжелом состоянии через 6 суток от начала заболевания доставлена в больницу. При осмотре на передней поверхности голени на фоне гиперемии - в центре участки ткани грязно-серого цвета.
В анализах: лейкоцитоз 15x10 , палочкоядериыст сдвиг до 16%. СОЭ - 37 мм\ч, В вв. мочи: белок, измененные эритроциты до 10 в п\зр. Глюкоза крови 16 ммольАл.
Вопросы,
1. Ваш диагноз?
2.Каким микробным возбудителем вызывается данная патология?
З.Назовите все классификации данной патологии.
4.С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
5. Лечение данной больной?
Эталоны ответов,
1.Буллезно-некротическая форма рожистого воспаления правой голени, сахарный диабет.
2.Гемолтическим стрептококком, в дальнейшем присоединяется гнилостная микрофлора.
З.По виду воспаления: 1) эритематозиая, 2) буллезная. 3) некротическая. 4) флегмонозная.
По клиническому течению: 1) острая, 2) хроническая, 3) рецидивирующая, 4) мигрирующая.
4.Анаэробная флегмона голени,
5.Местное лечение: вскрытие и иссечение пузырей, иссечение некротических тканей, промывание ран антисептиками, дренирование ран с местным применением мазей на водорастворимой основе, ежедневные перевязки, физиотерапия местно, повторные некрэктомии при необходимости.
Общее лечение: антибактериальная терапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия (в ряде случаев и экстракорпоральная детоксикация), инфузионная коррегирующая терапия, коррекция глюкозы крови в крови, симптоматическая терапия.
Задача 2.
Больная Р. 48 лет упала на улице и получила множественные ссадины правого предплечья. К врачу не обращалась. Д