Гипогликемическая кома.Болюсное введение 40% р-ра глюкозы в дозе 20—40—60 мл (не более 120 мл из-за угрозы отёка мозга) с предварительным введением 100 мг тиамина. При необходимости дальнейшего введения глюкозы — инфузия её растворов в убывающей концентрации 20—10—5% с дексаметазоном или метилпреднизолоном в дозе 4—8 мг для предупреждения отёка мозга и в качестве контринсулярных факторов. При необходимости введения больших доз глюкозы и отсутствии противопоказа-
ний допустимо подкожное введение 0,5-1 мл 0,1% р-ра эпинефрина; при длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата.
Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида в объёме 1000 мл за первый час. При длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия — до 10 000 ЕД в/в.
Алкогольная кома.Болюсное введение 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина; после интубации трахеи промывание желудка через зонд (целесообразное в течение 4 ч после последнего приёма алкоголя) до чистых промывных вод (10—12 л воды комнатной температуры) и
введение энтеросорбента, согревание, инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл/10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины лёгких с возможным последующим переходом на раствор Рингера"; болюсное или капельное введение до 120 мл 40% р-ра глюкозы, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии — прессорные амины (допамин, норэпинефрин).
Опиатная кома.Введение налоксона; при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина.
Цереброваскулярная кома.Поскольку на догоспитальном этапе оказания помощи невозможна дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов, проводят только общее лечение.
При артериальной гипертензии — снижение АД до уровня, превышающего привычные значения на 10 мм рт.ст., а при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150—160/80—90 мм рт.ст.
Купирование артериальной гипотензии проводят в три этапа: 1) в/в медленное введение метилпреднизолона (дексаметазона) в дозе 8-20 мг или преднизолона в дозе 60-150 мг;
2) при неэффективности — полиглюкин в дозе 50—100 мл в/вструйно, далее капельно в объёме до 400—500 мл; 3) при неэффективности — капельное введение допамина (5—15 мкг/кг/мин).
При тяжёлом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза — болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — капельное введение апротинина в дозе 300 000 КИЕ.
Нейропротективная терапия (см. выше); при превалировании признаков очагового поражения коры больших полушарий (речевые нарушения и другие изменения высших психических функций) над общемозговой симптоматикой (ясное сознание или лёгкое оглушение)допустимо введение пирацетама (6-12 г в/в).
Эклампсическая кома.Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; капельное введение раствора Рингера" (МНН — натрия хлорида р-р сложный) со скоростью 125— 150 мл/ч, декстрана [ср. мол. масса 30 000-50 000] (реополиглюкина*) (100мл/ч).
Алгоритм действия фельдшера
На догоспитальном этапе
При коматозных состояниях.
| № п/п | Действия фельдшера | Обоснование |
| 1. | Провести осмотр, измерить пульс,АД, ЧСС, ЧДД, пальпацию, аускультацию | Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера. |
| 2. | Снять ЭКГ, Измерить уровень глюкозы крови. | Для определения тактики |
| 3. | Кислородотерапия, проведение ИВЛ. | Для устранения гипоксии и поддержания дыхания. |
| 4. | 20 – 40 мл 40% глюкозы в/в струйно. | Для устранения гипогликемии. |
| 5. | -1000 мл 0,9% р-р хлорида натрия или 5% р-р глюкозы в/в; -При высоком давлении 5 – 10 мл 25% р-ра магния сульфата в/в медленно или капельно на физрастворе. | Для поддержания кровообращения и для осуществления венозного доступа. |
| 6. | Тепло укрыть больного, обложить грелками, вливать теплые растворы | Для согревания больного. |
| 7. | Диазепам 2 мл 0,5% р-ра в/в на физрастворе. | Для снятия судорожного синдрома. |
| 8. | Специфическая терапия: - 20 – 40 – 60 мл 40% глюкозы в/в струйно, затем продолжить вводить 5% глюкозу в/в капельно. * -0,9% р-р хлорида натрия 1000мл в/в капельно. * -0,5 – 1 мл 0,1% р-ра атропина в/в на физрастворе; промывание желудка, в/в капельно 0,9% р-р NaCl. | При гипогликемической коме. При кетоацидотической коме для устранения обезвоживания. При алкогольной коме. |
| 9. | Срочная госпитализация. | Требуется стационарное лечение. |
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 431 – 439.
В.И. Маколкин, стр. 331 – 340.
Вопросы для самоконтроля:
- Дайте определение сахарного диабета.
- Основные симптомы сахарного диабета, его осложнения.
- Вспомните причины кето-ацидотической комы.
- Вспомните причины гипогликемической комы.
- Опишите клиническую картину диабетической комы, гипогликемической комы.
- Расскажите алгоритм действия фельдшера при комах на догоспитальном этапе с обоснованием каждого действия.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ АЛЛЕРГОЗАХ.
В последние годы отмечено увеличение распространения аллергических заболеваний. В среднем аллергозы встречаются примерно у 10 % населения земного шара.
Выделяют аллергические реакции немедленного типа, которые развиваются в течение 15 – 20 мин после воздействия аллергенов, и реакции замедленного типа, которые могут развиваться через 1-2 суток после воздействия аллергена.
Примером реакции немедленного типа являются анафилактический шок, отек Квинке, приступ бронхиальной астмы.
Анафилактический шок — наиболее тяжёлая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.
Анафилактический шок чаще всего развивается после применения лекарственных средств, а также причиной анафилактического шока могут быть укусы жалящих насекомых, пищевые аллергены (орехи, рыба и др.) и бытовые аллергены (латекс, бытовае химикаты). Из лекарственных средств чаще всего аллергическую реакцию вызывают антибиотики (пенициллины), витамины группы В и рентгеноконтрастные вещества. На введение аллергена в организме вырабатываются антитела. Образующиеся иммунные комплексы осаждаются на тучных клетках и разрушают их, высвобождая биологически активные вещества, которые и вызывают симптомы шока. В первую очередь шоковыми органами являются органы дыхания, коньюнктива глаз, кишечник, кожа. Для шоковой реакции характерно также нарушение гемодинамики, что ведет к падению АД, нарушению сознания и нарушению фильтрации в почках.
Клиническая картина.
Симптомы анафилактического шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи, причём быстрота развёртывания симптоматики напрямую связана с тяжестью течения шока. При лёгком течении больные жалуются на головокружение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД. Для тяжёлого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до
неопределяемых значений и появление всех симптомов шока.
Советы позвонившему.
* При затруднённом дыхании исключить все факторы, способные затруднить свободное дыхание (расстегнуть воротник, придать удобное положение).
* При ужалении насекомого или реакции на инъекцию препарата применить холод местно или временно наложить жгут.
* Дать больному противоаллергический препарат из домашней аптечки.
* При угрозе жизни дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после купирования острой симптоматики.
Обязательные вопросы.
*Были ли раньше аллергические реакции? Что их вызывало? Чем они проявлялись?
* Какие ЛС применялись (антигистаминные, глюкокортикоиды, норэпинефрин)?
* Что предшествовало развитию данной аллергической реакции (необычный продукт питания, приём лекарства, укус насекомого и др.)?
* Какие меры предпринимались больным самостоятельно, их эффективность?