5. Лечение и организация помощи больным с невротическими расстройствами
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Невротические расстройства (неврозы) — группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни.
Этиология и патогенез
Теории этиологии и патогенеза неврозов зависят от интерпретации полученных данных конкретной клинической школой, существуют физиологические, бихевиористические, этологические и эволюционные, психоаналитические, информационные и психологические трактовки.
1. Физиологические объяснения невроза связаны со школой И.П. Павлова, согласно ей невроз является результатом столкновения противоречивых стимулов, которые создают ситуацию неопределенности рефлекторного ответа; клиника, таким образом, есть результат конфликта между побуждениями. Соматоформные расстройства объясняются активизацией нервно-висцеральных связей, которые включают соматизацию невроза.
2. Бихевиористические объяснения предполагают трактовку невроза как закрепление цепи новых, патологических рефлекторных ответов в результате неправильного обучения к реагированию, то есть неправильные чувства и неправильное поведение есть результат научения.
3. Этологические и эволюционные объяснения связывают сходные состояния у животных и человека на основании врожденной предрасположенности нервной системы реагировать строго определенным образом на конкретный набор стимулов среды. Возникновение небиологических стимулов приводит к ситуации неопределенности в выборе типа реакции, что и реализуется в неврозе. Таким образом, невроз является особой формой адаптации и, строго говоря, к патологии не относится.
4. Психоаналитические и психологические школы склонны объяснять невроз фиксацией на конкретном механизме психологической защиты, который срабатывает в зависимости от опыта раннего детства, сформировавшегося на стадиях психосексуальности. При неврозе происходит конверсия (переключение) либидинозной энергии на внутренний орган или регрессия на ранние стадии психосексуального развития. Символика невроза есть символика скрытых бессознательных желаний. Психоаналитическая трактовка также расширяет невроз за границы нормы, и с точки зрения психоанализа все люди являются невротиками, поскольку все они находились или находятся (или будут находиться) в ситуации преодоления препятствий (фрустрации), которая приводит к срабатыванию механизмов защиты, часть из которых фиксируется.
5. Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, а также с искажением информации.
6. Согласно биохимическим теориям, невротизация — результат избытка или парциального дефицита нейромедиаторов или гормонов, уровень которых определяется генетической нормой реакций, то есть пределами, допустимыми для данного индивида в связи с острым или хроническим стрессом. Отсюда, существуют неврозы, связанные с истощением (неврастения) и периодом гиперстимуляции (тревожно-фобические расстройства).
7. Исследования в области нейрофизиологии показали, что при некоторых неврозах может быть обнаружена органическая основа, которая проявляется как особый пароксизм, например тревоги, страха.
8. Экзистенциальные теории трактуют невроз как утрату плана и смысла существования, которая приводит к состоянию заброшенности и переживанию бегства от свободы выбора.
В различных теориях разделяется понятие невроза как реакции и невротика как особой личности, прошедшей путь невротического развития, для которой свойственно реагирование на стресс невротическим образом.
Клиника
Клиника включает прежде всего эмоциональные нарушения, легкие когнитивные расстройства, которые определяют особый стиль невротической фиксации на переживании или невротическое мышление, расстройства мышления по содержанию (обсессии), нарушения поведения (компульсии) и диссоциативные двигательные расстройства, соматические переживания. Все указанные расстройства являются чаще проблемой для самого пациента, но почти не влияют на его социальное функционирование, то есть пациент является вполне приемлемым для социального окружения, вызывает у окружающих альтруистическое желание опеки и редко раздражение. Клиника невроза включает явления соматической, личностной, церебральной, гормональной сфер, изменения коммуникативности. В соматической сфере почти постоянно можно обнаружить неопределенные жалобы, парестезии и сенестопатии, слабость. В личностной сфере меняется отношение к себе и своим перспективам. В церебральной сфере отмечаются фиксации на невротическом стиле мышления. В гормональной сфере отмечается изменение влечений, обычно их снижение. Все это приводит к нарушениям коммуникативности и иному представлению о своем месте среди окружающих.
Тревожно-фобическое расстройство – невротическое состояние, при котором возникают навязчивые страхи (фобии), мысли, воспоминания. Все эти навязчивости (обсессии) неприятны, чужды больным, однако самостоятельно от них избавиться они не могут.
Тревожно-фобическое расстройство, обсессивно-фобическое расстройство, невроз навязчивости, обсессивно-фобический невроз – это все разные названия одного и того же заболевания.
Эта группа расстройств связана преимущественно с психологическими причинами и внешними факторами, при этом необходимо учитывать относительный характер психотравмы.
Психотравмирующие раздражители: информация о семейных или любовных неприятностях, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение, угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный — при этом речь идет об острой психической травме или многократно действующий слабый раздражитель — в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности. Ослабляющие нервную систему заболевания — черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение — все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.
Тревожно-фобические расстройства (F40).
Этиология и патогенез
Биологической причиной является увеличение уровня катехоламинов, гиперстимуляция бета-адренэргических рецепторов и блокада рецепторов, связываемых бензодиазепинами и регулирующих метаболизм гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), а также повышение выброса серотонина и лактата и снижение уровня кальция в сыворотке. При тревожных расстройствах снижена переносимость физических нагрузок, на них пациент реагирует увеличением выброса молочной кислоты. Расстройства имеют и генетическую основу.
С психоаналитической точки зрения фобия является защитным механизмом от осознания табуированных представлений, например агрессии, направленной на родителей, инцестуозных представлений. Объект фобии часто символически указывает на реальный объект или ситуацию, в которой возникли травматические представления. Первичная тревога, связанная с сепарацией (разделением) ребенка с родителями в раннем детском возрасте, в дальнейшем воспроизводится в неврозе даже в случае ожидаемой сепарации с объектом привязанности.
Состояния возникают на особой психастенической конституциональной почве, для которой характерны мнительность, тревожность, эмоциональность, застенчивость, робость. Начало и фиксация расстройства происходят по типу условного рефлекса.
Сначала страх возникает при наличии патогенной ситуации, затем при воспоминании и, наконец, заполняет все мышление, превращаясь в особую навязчивость.
Распространенность
Единичные приступы паники переживает до 10% населения. Распространенность многократных эпизодов тревожно-фобических расстройств — до 1% населения. Соотношение женщин и мужчин 2:1.
Клиника
Проявляются конкретным навязчивым страхом и тревогой, возникающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегетативной дисфункцией. В результате эти ситуации или объекты избегаются или переносятся с чувством страха. «Старые» авторы называли эту группу заболеваний «садом греческих корней» с приставкой — фобия, например, клаустрофобия, мизофобия, агорафобия. Поведение больных носит соответствующий характер. Страх при фобиях кондиционален — то есть появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает.
Агорафобия (F40.0).
Agora (базарная площадь) и phobia (страх).
Страх пустых пространств, возникающий при переходе широких открытых мест, площадей или безлюдных улиц, а также страх людей, встречаемых на этих пространствах.
А г о р а ф о б и я вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся как фобии положения (автор объединяет этим понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т.п.
Этиология и патогенез
Возникает психогенно у людей с достаточно развитым воображением, чаще у женщин. Манифестации могут предшествовать депрессивные эпизоды. Страх обладает чертами навязчивости, после выхода из состояния часто отмечается боязнь испугаться (фобофобия). В аналитическом смысле страх связан с опасением агрессии или обвинения.
Клиника и течение
Страх открытых пространств, толпы и невозможность вернуться в безопасное место, страх потерять сознание в людном месте, отсутствия немедленного доступа к выходу.
Начавшись как страх открытых пространств, симптоматика обогащается страхом толпы, невозможностью сразу же вернуться в безопасное место (домой), боязнью путешествовать одному в транспорте. В результате пациенты дезадаптируются и становятся прикованными к дому. Отсутствие немедленного доступа к выходу резко усиливает страх. Течение волнообразное, имеет тенденцию к хронизации. Сопровождается вегетативной реакцией. Это может привести к проблемам во взаимоотношении с окружающими, поскольку у пациента избегание распространяется на людей, которые у него ассоциированы с открытым пространством.
При наличии попытки резко покинуть место возникновения страха ставится диагноз агорафобии с паническим расстройством.
Критерии МКБ-10
A. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих
ситуаций, или их избегание:
1. толпы;
2. публичных мест;
3. путешествия в одиночку;
4. передвижения вне дома.
Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не
менее, чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к
пунктам 1-4 нижеследующего списка:
Вегетативные симптомы
1. сильное или учащенное сердцебиение;
2. потливость;
3. дрожание или тремор;
4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания);
Симптомы, относящиеся к груди и животу
5. затруднения дыхания;
6. чувство удушья;
7. дискомфорт или боли в грудной клетке;
8. тошнота или неприятное ощущение в животе (например жжение в желудке);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию
9. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
10 чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или
"по настоящему находится не здесь" (деперсонализация);
11. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
12. страх умереть;
Общие симптомы
13. приливы или чувство озноба;
14. онемение или ощущение покалывания.
В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избегнуть ситуацию или
симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованы.
Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх
или при мыслях о них.
Д. Наиболее часто употребимые критерии исключения. Страх или избегание ситуаций (критерий
Наличие или отсутствие панических расстройств (F41.0) в большинстве случаев агорафобии могут быть дополнительно определены с использованием пятого знака:
F40.00 без панического расстройства
F40.01 с паническим расстройством
Варианты для оценки тяжести
Тяжесть в F40.00 может оцениваться указанием на степень избегания пугающих ситуаций,
принимая во внимание специфические культуральные условия. Тяжесть в Р40.01 может
оцениваться путем подсчета приступов паники.
Клинический пример: Пациентка У., 35 лет. Работает заведующей магазином. Жалуется на страх выйти из дома, страх усиливается при переходе улиц, посещении парка, через который пролегает ее путь на работу. Живя недалеко от места работы, вынуждена вызывать машину. При перемещении в другие места, например в магазин, страх отсутствует. В результате генерализации страха вообще перестала выходить на работу. Во время страха возникают дрожь в ногах, растерянность, ощущения головокружения, «все расплывается перед глазами», страх смерти. Впервые страх появился год назад, после смерти мужа, испытывала чувство вины, поскольку последние годы скрывала от него свою тайную внебрачную любовь. В результате психоаналитической работы осознала свой страх как опасение, что ее увидят вместе свиданий с возлюбленным, который обыкновенно встречал ее по пути с работы именно в парке. Это опасение связывала с осуждением ее как «возможной убийцы мужа».
Диагностика
Тревога или страх должна быть ограничена двумя из следующих ситуаций: (а) толпа или общественное место, передвижение вне дома, (б) путешествие в одиночестве. Фобические ситуации избегаются, а вегетативные симптомы являются первичным выражением тревоги.