ИНСТРУКЦИЯ. Вам предлагается серия вопросов о некоторых ситуациях и переживаниях из повседневной жизни. Нас интересует, как часто это происходило с вами. Помните, что ваши ответы должны относиться только к тем ситуациям и переживаниям, когда вы не находились под влиянием алкоголя или наркотиков. При ответе на вопрос определите, пожалуйста, в какой степени описанное в нем переживание (или ситуация) происходило лично с вами, и обведите кружком ту цифру, которая соответствует тому, как часто, в процентном отношении, вам доводилось испытывать данное переживание или попадать в такую ситуацию.
Ф. И. О.___________________Дата__________200____г.
№ _______
Образование___________________
Год рождения_________________
Пол: М Ж____________________
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)... | Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении). | ||||||||||
1) ...во время поездки на метро, автобусе, другом виде транспорта или на автомашине неожиданно осознают, что не помнят того, что с ними происходило в это время или в какую-то часть этого времени. | 0% | 100% | |||||||||
2) ...слушая кого-то, вдруг осознают, что не слышали всего или части того, что было сказано. | 0% | 100% | |||||||||
3) ...находясь в каком-то месте, не могут вспомнить, как они туда попали. | 0% | 100% | |||||||||
4) ...обнаруживают себя одетыми в одежду, о которой не могут вспомнить, как и когда они ее надевали. | 0% | 100% | |||||||||
5) ...находят среди своих вещей новую и не помнят, как и когда они ее покупали. | 0% | 100% | |||||||||
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)... | Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении). | ||||||||||
6) ...иногда к ним обращаются незнакомые люди, называя их при этом другим именем и утверждая, что встречали их раньше. | 0% | SO | 100% | ||||||||
7) ...испытывают такое чувство, как будто бы они стоят рядом с собой или наблюдают себя со стороны как другого человека. | 0% | 100% | |||||||||
8) ...им говорят, что они иногда не узнают друзей или членов своей семьи. | 0% | 100% | |||||||||
9) ...забывают некоторые важные события своей жизни, (например, свадьбу или окончание учебного заведения). | 0% | 100% | |||||||||
10) ...их обвиняли во лжи, а им казалось, что они говорили правду. | 0% | 100% | |||||||||
11) ...глядя в зеркало, они не узнают себя. | 0% | 100% | |||||||||
12) ...испытывают чувство нереальности окружающих их людей и предметов, а может быть, и всего окружающего их мира. | 0% | 100% | |||||||||
13) ...испытывают ощущение, что их тело им не принадлежит. | 0% | 100% | |||||||||
14) ...иногда переживают какое-то событие (или ситуацию) из своего прошлого так, как будто оно опять происходит с ними в настоящее время. | 0% | 100% | |||||||||
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)... | Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении). | ||||||||||
15) ...они испытывают чувство сомнения в том, действительно ли происходили какие-то события в их жизни или эти события только пригрезились им. | 0% | 100% | |||||||||
16) ...находясь в знакомом и привычном для них месте, вдруг ощущают, что они здесь впервые и это место им незнакомо. | 0% | 100% | |||||||||
17) ...их настолько поглощает содержание кинофильма или телепередачи, что они уже не замечают ничего, что происходит вокруг них. | 0% | 100% | |||||||||
18) ...фантазия или мечта кажется им реальностью. | 0% | 100% | |||||||||
19) ...иногда они не замечают физической боли. | 0% | 100% | |||||||||
20) ...иногда они сидят, уставившись в пространство, ни о чем при этом не думая и не замечая времени. | 0% | 100% | |||||||||
21) ...находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с собой. | 0% | 100% | |||||||||
22) ...ведут себя в двух похожих ситуациях настолько по-разному, что у них возникает ощущение будто они – два разных человека. | 0% | 100% | |||||||||
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)... | Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении). | ||||||||||
23) ...иногда им вдруг становится легко действовать в тех ситуациях (например, общение, работа, спорт и т. д.), которые обычно вызывают у них затруднения. | 0% | 100% | |||||||||
24) ...иногда они вдруг не могут вспомнить, действительно ли они сделали что-то или только подумали о том, что это нужно сделать (например, не помнят, действительно ли они только что опустили письмо в почтовый ящик или только . подумали об этом). | 0% | 100% | |||||||||
25) ...вдруг обнаруживают, что они совершили какой-то поступок, и не помнят, как это случилось. | 0% | 100% | |||||||||
26) ...иногда находят собственные записи, заметки или рисунки, о которых не помнят, чтобы они их делали. | 0% | 100% | |||||||||
27) ...иногда слышат посторонние голоса внутри своей головы, которые говорят им, что делать, и комментируют их поступки. | 0% | 100% | |||||||||
28) ...иногда ощущают, что Они смотрят на мир как бы сквозь туман или дымку, так что предметы и люди кажутся им далекими или не ясными. | 0% | 100% |
ОПРОСНИК ПЕРИТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДИССОЦИАЦИИ
Дата_______________________
Ф. И. О.________________________________
ИНСТРУКЦИЯ. Вспомните, пожалуйста, с максимальной точностью, как вы себя чувствовали и что испытывали в то время, когда происходило самое тяжелое из пережитых вами экстраординарных событий. Опишите вкратце это событие____________________________________________.
Ниже приведены вопросы о том, как вы себя чувствовали именно в то время. Обведите кружком вариант ответа, который соответствует тому, насколько верно описание, приведенное в вопросе, отражает то, что вы чувствовали в момент события.