| № п/п | Действия фельдшера при легком приступе бронхиальной астмы: | Обоснование |
| 1. | сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или беродуал 1-2 мл через небулайзер. | |3 – 2 агонист, вызывает расширение бронхов; комбинированный бронходилататор |
| 2. | Контроль состояния через 20 мин. | Результат: уменьшение одышки, кашля. |
| 3. | Госпитализация не требуется. | Рекомендация посетить врача поликлиники |
*
| № п/п | Действия фельдшера при среднетяжелом приступе бронхиальной астмы: | Обоснование |
| 1. | сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или беродуал 1-2 мл через небулайзер. | |3 – 2 агонист, вызывает расширение бронхов; комбинированный бронходилататор |
| 2. | преднизолон 60-90 мг в/в на физ р-ре или будесонид через небулайзер 1000-2000 мкг в течение 5-10 мин. | глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным действием и останавливают выработку антител. |
| 3. | Контроль состояния через 20 мин. В случае отсутствия эффекта ингаляции бронхолитиков повторяют. | Результат: уменьшение одышки, кашля. |
| 4. | Госпитализация не требуется. (госпитализируются только дети) | Рекомендация посетить врача поликлиники. |
*
| № п/п | Действия фельдшера при тяжелом приступе бронхиальной астмы: | Обоснование |
| 1. | беродуал 1-2 мл через небулайзер. или сальбутамол + атровент 2,5 мг через небулайзер | комбинированный бронходилататор |3 – 2 агонист + холинолитик, обладают бронхорасширяющим действием, сочетаются для усиления эффекта. |
| 2. | преднизолон 90-150 мг в/в на физ р-ре и (или) будесонид через небулайзер 1000-2000 мкг в течение 5-10 мин. | глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным действием и останавливают выработку антител. |
| 3. | Контроль состояния через 20 мин. В случае отсутствия эффекта ингаляции бронхолитиков повторяют. | Результат: уменьшение одышки, кашля. |
| 4. | В любом случае обязательная госпитализация в стационар. | Требуется коррекция лечения бронхиальной астмы. |
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 271 – 277;
В.И. Маколкин, стр. 79 – 86, 132 - 134.
Вопросы для самоконтроля:
- Дайте определение бронхиальной астмы.
- Классификация бронхиальной астмы.
- Опишите клинику приступа удушья.
- Сравните бронхиальную и сердечную астмы.
- Составьте алгоритм помощи при легком приступе бронхиальной астмы.
- Составьте алгоритм помощи при приступе средней тяжести.
- В чем особенности оказания помощи при астматическом статусе?
ПНЕВМОТОРАКС.
Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.
Этиология и патогенез.
1. Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки).
2. Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплеврального давления (в норме ниже атмосферного).
3. Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого), следовательно, неэффек-
тивная вентиляция, далее гипоксия.
4. Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других), следовательно, уменьшение венозного возврата и снижение сердечного выброса, следовательно, нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии.
5. Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры. Клиническая картина.
Клинические признаки пневмоторакса:
- внезапная одышка;
- резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;
- тахикардия.
Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.
Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД>24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, тахикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смешением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.
Советы позвонившему.
* Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите убные протезы).
* Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.
*Постарайтесь успокоить больного. Не давайте больному есть и пить. Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Обязательные вопросы.
* Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении?
* Имеется ли чувство нехватки воздуха?
* Какая причина способствовала появлению боли (травма, медицинская манипуляция, интенсивная физическая нагрузка, перепад давления и др.)?
* Имелись ли ранее эпизоды перенесённого пневмоторакса? У молодых худощавых мужчин уточняют стаж курения.
* Какие имеются сопутствующие заболевания бронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, туберкулёз, бронхоэктазии и др.)?
Осмотр и физикальное обследование.
* Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.
* Вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз.
* Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).
* Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.
* Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на поражённой стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
* Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой стороне.
Лечение.
* При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
* Коррекция гипоксии — кислородотерапия.
* Купирование болевого синдрома — ненаркотические анальгетики.
Кеторолакв/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).
* При выраженном болевом синдроме допустимо использование наркотических анальгетиков:
Морфин 1%— 1мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл.
* При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показаниям торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.
* При развитии бронхоспазма.
Сальбутамол2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.
* Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).
Показания к госпитализации.Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.
Часто встречающиеся ошибки.
* Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс.
* Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано.
* Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опасностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллергических реакций.
Алгоритм действий фельдшера на догоспитальном этапе
При пневмотораксе.
| № п/п | Действия фельдшера | Обоснование |
| 1. | Провести опрос и обследование | Для оценки состояния пациента и определения тактики фельдшера. |
| 2. | При потере сознания и остановке кровообращения реанимационные мероприятия. | Восстановление жизненно важных функций. |
| 3. | Кислородотерапия. | Снижение гипоксии. |
| 4. | Кеторолак 1 мл (30мг) на физрастворе в/в | С целью купирования боли. |
| 5. | Морфин 1%-1мл в/в на 20 мл физраствора или в/м. | При неэффективности кеторолака, для обезболивания. |
| 6. | Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер. | При бронхоспазме. |
| 7. | Контроль показателей гемодинамики. | Оценка состояния пациента. |
| 8. | Госпитализация в стационар. | Требуется наблюдение за пациентом. |
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 252 – 253;
В.И. Маколкин, стр. 135 - 136.
Вопросы для самоконтроля:
- Дайте определение пневмоторакса.
- При каких заболеваниях может развиваться пневмоторакс?
- Какие изменения происходят в грудной полости при пневмотораксе?
- Симптомы пневмоторакса?
- Какие лекарственные вещества используются при пневмотораксе и с како целью?