Заболевание развивается в результате тромбоза и флебита селезеночной вены, при нарушении спленопортального кровообращения, в результате склероза вен селезенки, тромбоза воротной вены, сдавливания ее рубцами, опухолью, спайками и др. Течение заболевания длительное.
Различают три периода: латентный, кровотечений и осложнении.. Клинически - тромбофлебитическая спленомегалия характеризуется появлением болей в животе, больше в левом подреберье, повышением температуры, увеличением селезенки, печени. В периферической крови наблюдаются явления гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкопения).
Селезенка иногда достигает больших размеров и нижний край ее пальпируется по гребешковой линии. Вследствие расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка наблюдается рвота с примесью крови, из-за выраженной тромбоцитопении иногда наблюдаются носовые, десневые и маточные кровотечения.
При изолированном тромбозе селезеночной вены показана спленэктомия в ранней стадии заболевания. Ее необходимо сочетать с органными или сосудистыми анастомозами, перевязкой 1зги пищевода, левой желудочной артерии. Перевязку селезеночной артерии производят с интерпозицией селезенки и др.
Спленомегалия как симптом может встречаться при различных заболеваниях других органов. Необходимо различать спленомегалию и гиперспленизм. Если в первом случае идет речь об увеличении органа (компенсаторном или патологическом), то во втором термин подразумевает повышенную функцию селезенки.
Необходимо различать:
1) спленомегалию идиопатическую, нередко обусловленную патологией печени (цирроз, портальная гипертензия);
2) спленомегалия при эритремии, типа болезни Вакеза;
3) спленомегалия при болезни Верльгофа, сопровождающаяся геморрагическим синдромом,
4) спленомегалия при врожденной и приобретенной гемолитической анемии;
5) спленомегалия при лимфогранулематозе;
6) спленомегалия при инфекционных заболеваниях (туберкулез, малярия, сифилис, бруцеллез, септический эндокардит и др.).
Значительное увеличение селезенки, одновременное увеличение печени (гепатомегалия) называется гепатоспленальным синдромом или спленомегалическим циррозом, пли синдром Банти. В настоящее время многие определяют этот термин как “портальная гипертензия”.
Каждые из вышеперечисленных синдромов и заболеваний имеют свою клиническую картину. Дифференциальный диагноз труден и требует применения специальных гематологических и инструментальных методов исследования.
В данных ситуациях вопрос об оперативном лечении должен решаться строго индивидуально с участием терапевтов, инфекционистов, гематологов и других специалистов.
Реабилитация, экспертиза трудоспособности и диспансеризация
После проведения спленэктомии реабилитационные мероприятия начинаются в ближайшие часы после лапаротомии с момента окончания наркозного сна. Лечебная гимнастика, адекватное энтеральное питание, по показаниям внутривенные лечебные инфузии и корригирующее лечение способствуют раннему вставанию и активизации больных. Для уменьшения нагрузки на брюшную стенку и уменьшения травматизации лигированной сосудистой ножки желательно ношение эластического бандажа. Снятие швов производится на 8-10 день. При отсутствии противопоказаний выписка производится на 14-16 день после операции после предварительного лабораторного контроля общего анализа крови, мочи, определения билирубина в крови. Временная потеря трудоспособности фиксируется выдачей больничного листка на 1,5- 2 месяца, при необходимости до 4-х. Лица тяжелого физического труда переводятся впоследствии на работу, не связанную с подъемом тяжестей на 4-6 месяцев. В том случае, если причинное заболевание селезенки и перенесенная операция ведут к инвалидизации больного, больному решением ВТЭК, присуждается та или иная группа инвалидности.
После перенесенной лапаротомии проводится диспансерный контроль.
Клинические ситуационные задачи
№ 1. Больная 45 лет, находится в стационаре 6-е сутки после операции по поводу деструктивного аппендицита, перитонита. Период нормализации состояния больного сменился ухудшением, это выражается повышением температуры тела с ознобами, повышением лейкоцитоза до 12 тыс. в 1 мм крови и сдвигом формулы влево. При объективном исследовании отмечается напряжение мышц и резкая болезненность в левом подреберье. При рентгеноскопии органов грудной клетки определяется ограничение подвижности левого купола диафрагмы и левосторонний плеврит. При пункции селезенки получен гной. Диагноз? Тактика врача?
№ 2. Больной 32 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в левой половине живота, чувство полноты, тошноты, запоры. При осмотре: больной пониженного питания, в левой половике живота пальпаторно определяется опухолевидное образование, выступающее из-под края реберной дуги и спускающееся до уровня пупка. Поверхность ровная, мягко-эластическая, безболезненная. Опухолевидное, образование легко смещается. Больной постоянно проживает в сельской местности, работает ветеринаром. О каком заболевании можно думать? Какие дополнительные методы исследования следует выполнить?
№ 3. Больная 19 лет, трое суток назад оперирована по поводу деструктивного аппендицита, общего перитонита, на фоне относительной нормализации желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности появились жалобы на боли в левом подреберье, где определяется опухолевидное образование, достигающее гребешковой линии, последнее болезненное, поверхность его ровная, плотной консистенции. У больной отмечается рвота с примесью крови, постгеморрагическая анемия. При фиброгастроскопии определяется расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Ваш диагноз? Тактика хирурга?
№ 4. Больной 38 лет, будучи в состоянии алкогольного опьянения был избит неизвестными. Отмечает, что несколько раз получал удары ногами в живот слева. Поступил в клинику через 2 дня с момента травмы в связи с ухудшением состояния, что выражалось в резкой слабости, головокружении. Объективно отмечается резкая бледность кожных покровов, падение артериального давления до 100/40 мм рт. ст. В анализе крови - анемия постгеморрагического типа. Живот несколько напряжен во всех отделах, вздут, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины положительны. В отлогих местах определяется тупость. Ваш диагноз? Тактика врача?
№ 5. Больная 42 лет, 2 часа назад упала на бордюрный камень, почувствовала головокружение, слабость, доставлена в больницу врачом скорой помощи. При объективном исследовании отмечена резкая бледность кожных покровов, пульс 120 в мин., АД - 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, чистый. Живот напряжен, слабо участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины положительны, в отлогих местах определяется жидкость, положителен симптом “Ваньки-встаньки”. Ваш диагноз? Тактика врача?
№ 6. Больной 42 лет, доставлен в больницу врачом скорой помощи в состоянии алкогольного опьянения. Три часа назад получил удар ногой в область 11-12 ребер слева по подмышечной линии. Состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 30 в мин., АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье, здесь же определяются симптомы раздражения брюшины. Свободной жидкости в отлогих местах не выявлено. Эритроциты крови 3,5 млн. в 1 мм крови. О каком заболевании можно думать у больного? Тактика врача?
Эталоны ответов
№ 1. У больного можно думать об абсцессе селезенки: учитывая перитонеальные явления и тяжелое состояние больного, следует ограничиться вскрытием гнойника и дренированием.
№ 2. Учитывая клинику заболевания и анамнез, можно предположить наличие эхинококковой кисты селезенки. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить лапароскопию и иммунологические реакции на эхинококкоз.
№ 3. У больной - тромбофлебитическая спленомегалия. Показано оперативное лечение - спленэктомия.
№ 4. У больного необходимо думать о внутрибрюшинном кровотечении вследствие двухмоментного разрыва селезенки. Показана спленэктомия.
№ 5. Учитывая механизм травмы и клинику, необходимо думать о разрыве селезенки с внутрибрюшинным кровотечением. Показано экстренное оперативное лечение - спленэктомия.
№ 6. У больного необходимо думать о подкапсульном разрыве селезенки. Показано: лапароскопия или лапароцентез. При обнаружении свободной крови в брюшной полости - лапаротомия, спленэктомия.
Заболевания печени
Печень является “центральной биохимической лабораторией” организма, имеющей исключительно важное значение в процессе пищеварения, в межуточном обмене веществ. Физиологическая роль печени очень сложна и многообразна. Печень принимает участие в:
1) углеводном, белковом, жировом, пигментном и водном видах обмена;
2) образовании н выведении желчи:
3) синтезе фибриногена, протромбина, гепарина;
4) кроветворении и регуляции общего объема циркулирующей крови;
5) барьерной, антитоксической функции организма;
6) обмене биогенных аминов, витаминов, микроэлементов.