Преартритическая фаза туберкулеза коленного сустава, как и других суставов, не имеет ярко выраженной клинической симптоматики. Ведущим симптомом являются периодические локальные боли в суставе, связанные с физической нагрузкой. В случаях, когда специфический процесс располагается вблизи суставной поверхности и прикрепления синовиальной оболочки клинические проявления заболевания становятся более выраженными. Появляется незначительная инфильтрация околосуставной мягкой ткани, локальная болезненность, возможно явление синовита.
Рентгенологическая картинатуберкулезного гонита в начале заболевания не имеет своих характерных признаков. Со временем на фоне нарастающего остеопороза четко прослеживаются очаги деструкции различной формы и размера, иногда содержащие свободные костные секвестры.
Артритическая фаза туберкулеза коленного сустава обусловлена прорывом туберкулезного очага из костной ткани в полость сустава и характеризуется симптомами острого воспаления сустава. Такая клиника нередко приводит к диагностическим ошибкам. В стадии разгара заболевания присоединяются контрактура сустава, мышечная гипо- и атрофия больной конечности, появляются натечные абсцессы и свищи.
Рентгенологическая картина характеризуется наличием отдельных или множественных очагов деструкции, суставные поверхности костей приобретают неровные контуры, приводящие к неравномерным сужениям суставной щели. Выраженный остеопороз костей сопровождается уплотнением и утолщением суставной сумки, особенно в области верхних и нижних заворотов.
В стадии затихания отсутствуют местные симптомы туберкулезного процесса. Но в зависимости от объема поражения в той или иной степени остаются анатомо-функциональные нарушения, контрактуры, деформация сустава и трофические изменения мышцы больной конечности.
Клиническая и рентгенологическая картина туберкулеза других крупных и мелких суставовконечностей соответствуют стадиям развития туберкулеза тазобедренного и коленного суставов. Только некоторые функциональные отличия и топографо-анатомические расположения суставов могут быть причиной проявления кинических и рентгенологических признаков заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится в основном с гнойными заболеваниями сутавов, острым суставным ревматизмом, асептическим некрозом головки бедренной кости (болезнью Пертеса), травматическими изменениями.
Наряду с вышеперечисленными заболеваниями существует множество вторичных и приобретенных поражений костей и суставов, которые иногда могут служить поводом для диагностических ошибок. К ним относятся различные пороки развития, приобретенные деформации, последствия травмы, дистрофические заболевания и др.
Особенности лечения туберкулеза костей и суставов
Противотуберкулезное лечение больных ВЛТ проводится в соответствии с приницпами химиотерапии туберкулеза. Для больных с ограниченным процессом назначается режим III, с распространенным и осложненным процессом - режим I. Химиотерапия проводится на фоне предписанного ортопедического режима.
Однако, в комплексном лечении больных костно-суставным туберкулезом ведущим остается хирургический метод. Принципами хирургического лечения больных костно-суставным туберкулезом является радикальное удаление туберкулезного очага и его осложнений при максимальном сохранении функций пораженного отдела скелета.
В ходе операций по поводу туберкулеза позвоночника проводятся:
1. абсцессотомия – вскрытие капсулы абсцесса с удалением содержимого
2. некрэктомия костного очага - удаление измененных патологических элементов, секвестров, дегенеративно измененных дисков, хрящей и т. д.
3. спондилодез - создание неподвижности между позвонками, которое показано в случае, когда расстояние (диастаз) между оставшимися частями позвоночника или между позвонками после некрэктомии составляет более 1-1,5 см.
4. декомпрессия спинного мозга – освобождение спинного мозга от сдавливания секвестрами, измененными дисками, углами пораженных тел позвонков при сгибе более 300. Иногда компрессия спинного мозга происходит эпидуральным абсцессом.
В ходе операций по поводу туберкулеза суставов проводятся абсцессотомия, некрэктомия, промывание и дренирование полостей.
В хирургических пособиях по костно-суставному туберкулезу описаны классические доступы к шейному, грудному, грудо-поясничному, поясничному и пояснично-крестцовому отделам позвоночника и суставам. Модификация хирургических доступов при туберкулезе костей и суставов продолжается и в настоящее время.
Оперативное лечение больных туберкулезом костей и суставов по абсолютным хирургическим показаниям проводится на любом этапе лечения, когда болезнь угрожает жизни больного (возможные прорывы абсцесса в полые и внутренние органы, прогрессирующие симптомы сдавливания спинного мозга и т. д.).
Для решения вопроса о необходимости хирургического лечения всем впервые выявленным больным и больным с рецидивами костно-суставного туберкулеза, находящимся в интенсивной фазе по I или II категории через 1-1,5 месяца лечения проводятся клинико-рентгенологические, лабораторные исследования. Показанием к хирургическому вмешательству являются отсутствие эффективности от проводимого лечения или нарастание общих и местных симптомов костно-суставного туберкулеза (сохранение или увеличение размеров очагов деструкции, абсцесса, наличие свища, контрактуры и т. д.).
Если операция проводится в интенсивной фазе лечения, то в послеоперационном периоде интенсивная фаза проводится в максимальные сроки (4 месяца для категории I и 5 месяцев для категории II).
Если операция проводится в поддерживающей фазе лечения, то в послеоперационном периоде поддерживающая фаза проводится по стандартной схеме химиотерапии, а для больных I категории может быть продолжена до 7 месяцев.
Решение о назначении лечения резевными препаратами принимается ЦВКК в случае прогрессирования симптомов заболевания в до- или послеоперационном периодах на фоне лечения препаратами первого ряда.
Патогенетическое лечениеназначается с целью повышения эффективности проводимой терапии и поддержания функций органов и систем на фоне проводимой химиотерапии. Из-за адинамии у больных костно-суставным туберкулезом часто развивается патология сердечно-сосудистой системы, психо-эмоциональное расстройство, нарушения функций желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Лечение сопутствующих заболеваний назначается узким специалистом.
Больным костно-суставным туберкулезом, находящимся на постельном режиме в до- и послеоперационном периоде назначается массаж и разработка крупных суставов с применением физиотерапии.
В стадии затихания активности туберкулеза суставов в целях обезболивания и рассасывания околосуставной инфильтрации назначается ультразвуковая терапия. Курс лечения - 10-15 процедур по 10-15 минут ежедневно. С этой целью также назначается лекарственный электрофорез. Курс лечения – 15-20 процедур по 15-30 минут ежедневно.
В комплексном лечении гнойных ран, свищей и пролежней у больных костно-суставным туберкулезом используется низкоэнергетическая лазерная терапия. Курс лечения – 10-15 процедур. Продолжительность облучения от 30 секунд до 5-7 минут на одно поле в зависимости от состояния и степени загрязненности поля.
Больным туберкулезом позвоночника с нарушением функций спинного мозга после декомпрессивной операции назначается электростимуляция спинного мозга, конечностей и мочевыводящих путей. Курс лечения – 15-20 процедур ежедневно. Продолжительность процедуры от 1 до 5-7 минут, общая длительность не должна превышать 40 минут.