Рациональная антибактериальная терапия в педиатрии.
Сферы применения антибактериальных препаратов:
-сельское хозяйство,
- амбулаторные больные
- лечение хронических больных
- лечебные учреждения
Антимикробные препараты (АМП): отличительные черты:
• Мишень действия («рецептор») – микроорганизм или паразит
• Избирательность действия в отношении микроорганизмов
• Снижение активности с течением времени (резистентность)
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО МЕХАНИЗМУ ПОРАЖЕНИЯ МИКРОБНОЙ КЛЕТКИ
• нарушающие синтез клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин)
• повреждающие клеточные мембраны (полимиксин)
• подавляющие синтеза белка в рибосомах (макролиды, линкозамины, левомицетин, фузидин, аминогликозиды)
• нарушающие метаболизм фолиевых кислот (рифампицин, сульфаниламиды, триметоприм)
• нарушающие синтез ДНК (нитрофураны, метронидазол, 5-НОК)
• ингибирующие ДНК-ферменты в хромосомах (хинолоны, фторхинолоны - ципрофлоксацин и др.)
По типу действия:
Бактерицидные – вызывают необратимое нарушение жизнедеятельности МО с его последующей гибелью (бета-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды, липопептиды, нитроимидазолы)
Бактериостатические– вызывают приостановление или прекращение размножения МО (тетрациклины, макролиды, линкозамиды, оксазолидиноны, амфениколы)
Антибиотики
- К β-лактамным антибиотикам (β-лактамам), которые объединяет наличие в структуре β-лактамного кольца, относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, обладающие бактерицидным действием.
- Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов (нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ
Бета-лактамные антибиотики
• Пенициллины природные:бензилпенициллин (калиевая, натриевая и новокаиновая соли), бензатин бензилпенициллин, феноксиметилпеницилин
• Полусинтетические пенициллины
• резистентные к пенициллиназе: оксациллин
• аминопенициллины:ампициллин, амоксициллин
• карбоксипенициллины:карбенициллин, тикарциллин,
• уреидопенициллины: пиперациллин, азлоциллин
• Пенициллины с ингибиторами b-лактамаз:амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам,пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат
• Цефалоспорины
• I поколения: цефазолин, цефалексин, цефадроксил
• II поколения: цефуроксим, цефуроксим-аксетил, цефаклор
• III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефексим
• IV поколения: цефипим
• Цефалоспорины с ингибиторамиb-лактамаз:цефоперазон/ сульбактам
• Карбапенемы:имипенем, меропенем, эртапенем
Антибиотики других групп:
• Аминогликозиды
I поколения: канамицин, стрептомицин, неомицин
II поколения: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин
III поколения: амикацин
• Тетрациклины: тетрациклин, доксициклин
• Макролиды
I поколения: эритромицин
II поколения (новые макролиды, в т.ч. азалиды): кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин***
• Кетолиды: телитромицин
• Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин
• Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин
• Оксазолидиноны: линезолид
• Полимиксины: полимиксин В, полимиксин М
• Другие антибиотики: хлорамфеникол, рифампицин, фузидин
Синтетические антибактериальные препараты:
• Сульфаниламиды, ко-тримоксазол: триметоприм/сульфаметаксозол
• Хинолоны (I поколение): налидиксовая кислота, пипемидовая кислота
• Фторхинолоны (II-IV поколение) : ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, новые респираторные фторхинолоны
• Нитрофураны: фуразолидон, нитрофурантоин, фурадонин, нифурател
• Нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол
• Производные 8-окихинолина: нитроксолин (5-НОК)
• Производные хиноксалина: диоксидин
• Фосфомицин: фосфомицин
• Противотуберкулезные средства: рифампицин, ПАСК, изониазид, стрептомицин и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО ПРИНЦИПУ ИНГИБИРОВАНИЯ МИКРОРГАНИЗМОВ
БАКТЕРИЦИДНЫЕ | БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЕ |
n все бета-лактамы, n аминогликозиды, n ванкомицин, n метронидазол, n новые макролиды в max дозах | n тетрациклины, n хлорамфеникол, n рифампицин, n фузидин, n сульфаниламиды, n линкозамиды, n линезолид, n нитрофураны, n эритромицин и др. макролиды n ко-тримоксазол |
ХАРАКТЕРИСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ОКРАСКЕ ПО ГРАММУ
Грамположительная* | Грамотрицательная |
кокки: стафилококки, стрептококки, пневмококки (диплококки), анаэробные пептококки и пептострептококки, энтерококки | кокки: менингококк, гонококк |
коккобактерии: гемофильные бактерии | |
палочки: коринебактерии (палочка Леффлера), клостридии, листерия, сибиреязвенная бацилла * кроме бактериальной флоры грампозитивными являются дрожжевые и плесневые грибы (кандиды, аспергиллы и др.) | палочки: энтеробактерии (кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, протей, клебсиелла, цитробактер и др.), иерсинии, неферменти-рующие бактерии (синегнойная палочка и др. псевдомонады, энтеробактер, серрация и др. ), кампилобактерии, бордетеллы (коклюшная и паракоклюшная), бруцеллы анаэробные палочки неправильной формы: бактероиды |
Виды антибактериальной терапии
Эмпирическая - применение АБП до получения сведений о возбудителе и его
чувствительности к данным препаратам
Этиотропная –антибиотикотерапия с учетом идентифицированного возбудителя и его антибиотикограммы
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕПРАПИИ
- наличие инфекционного процесса бактериальной этиологии (эмпирическая или целенаправленная антибиотикотерапия с учетом предполагаемого или идентифицированного возбудителя и его антибиотикограммы)
- учёт мониторинга антибиотикорезистентности флоры в регионе и в конкретном стационаре
- учёт особенностей течения заболевания (тяжесть заболевания, наличие осложнений, рецидивов, вероятность mixt инфекции, инфекционного процесса, вызванного оппортунистическим возбудителем, является показанием для назначения высокоактивных препаратов, чаще широкого спектра действия (цефалоспоринов III – IV поколений, карбапенемов, фторхинолонов) или их комбинаций)
- учёт индивидуальных характеристик ребенка (неблагоприятный преморбидный фон больного, ИДС, наличие очагов хронической инфекции, сопутствующей патологии, возрастные особенности: период новорожденности и первые месяцы жизни, и др.). При назначении антибиотиков учитываются также аллергический фон ребенка, непереносимость препаратов в анамнезе, и т.п.)
- преимущество отдается нетоксичным, безопасным для ребенка препаратам
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕПРАПИИ
Выбор антибактериального препарата производится с учётом особенностей его фармакокинетики:
1. хорошее проникновение в ткани (в мокроту, в костную ткань, в придаточные пазухи, что значимо при лечении пневмоний, бронхитов, синуситов, остеомиелитов и др.) и создание высокой стабильной концентрации в очаге
2. хорошая всасываемость из желудочно-кишечного тракта при пероральном приеме в случае необходимости резорбтивного действия препарата для лечения заболеваний внекишечной локализации
3. низкая (или отсутствие) всасываемость из желудочно-кишечного тракта при лечении кишечных инфекций или профилактической санации кишечника
4. выведение почками при лечении инфекций мочевыводящих путей
5. желательно длительный период полувыведения, что поддерживает постоянную ингибирующую концентрацию в очаге воспаления и снижает кратность введения препарата
6. устойчивость в кислой среде при лечении гнойного воспаления
7. хорошее проникновение через гематоэнцефалический барьер при лечении нейроинфекций
Схемы ступенчатой терапии
n в первые 2-3 суток – в/в, затем в/м, затем (при необходимости) per os
n в первые 1-3 суток – в/м, затем per os (оптимально для амбул. лечения)
n в первые 2-3 суток – в/в, затем per os (при отсутствии лекарственной формы антибиотика для внутримышечного введения,)
Обязательным при проведении ступенчатой терапии является соблюдение принципа назначения одного и того же препарата, т.е. используется одна субстанция в разных лекарственных формах (исключение - парентеральное введение цефтриаксона заменяется пероральным приемом цефиксима).
ПРИМЕРНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСОВ АНТИБИОТИКОВ
о. цистит * при лечении цистита фосфомицином – курс 1 день (однократный прием) о. отит | 3 дня |
ОКИ (средне-тяжелая форма), в т.ч. шигеллез | 5-7дней |
хроническая (рецидивирующая) инфекция МВП (цистит, уретрит) острый бронхит иерсиниоз язвенная болезнь паразитарные (лямблиоз) и большинство локальных микозов | 7дней |
домашняя неосложненная пневмония (3 дня после нормализации t) стрептококковый тонзиллит, фарингит средний отит хламидийная и микоплазменная пневмония туляремия | 7-10дней |
многие раневые и хирургические инфекции тяжелая (генерализованная) кишечная инфекция | 10дней |
брюшной тиф, паратифы | 10дней после нормализации температуры |
нозокомиальная пневмония менингит листериоз острый пиелонефрит синусит | 10-(14) дней |
бактериальный эндокардит | 28-42дня |
бруцеллез | 6недель |
хронический пиелонефрит хламидийная инфекция стафилококковая пневмония сепсис лайм-боррелиоз перикардит артрит, острый остеомиелит | 2-3недели |
У детей с иммунодефицитом
- Во всех рассматриваемых случаях требуется индивидуальный подход в назначении препаратов конкретному ребенку.
- С другой стороны, существуют особенности антибактериальной чувствительности некоторых возбудителей инфекционных процессов.
- При высокой резистентности возбудителя или трудной доступности лекарственного средства к инфекционному агенту, может назначаться два и более препарата.
- Преимущество отдается антибактериальным препаратам, обладающим синергизмом действия, т.е. усилением действия при их совместном приеме. (при энтерококковой инфекции может использоваться комбинация ампициллина с гентамицином, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится антибактериальная тройная или квадротерапия: кларитромицин с амоксициллином, амоксициллин с нифурателом, метронидазол с амоксициллином и тетрациклином.)
- Во всех рассматриваемых случаях требуется индивидуальный подход в назначении препаратов конкретному ребенку.
- С другой стороны, существуют особенности антибактериальной чувствительности некоторых возбудителей инфекционных процессов.
- При высокой резистентности возбудителя или трудной доступности лекарственного средства к инфекционному агенту, может назначаться два и более препарата.
- Преимущество отдается антибактериальным препаратам, обладающим синергизмом действия, т.е. усилением действия при их совместном приеме. (при энтерококковой инфекции может использоваться комбинация ампициллина с гентамицином, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится антибактериальная тройная или квадротерапия: кларитромицин с амоксициллином, амоксициллин с нифурателом, метронидазол с амоксициллином и тетрациклином.)
Улучшение состояния пациента после проведения эмпирической терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов из очагов воспаления проведенные через трое суток от начала лечения – прекратить лечение.
Рациональная антибактериальная терапия в педиатрии.
Сферы применения антибактериальных препаратов:
-сельское хозяйство,
- амбулаторные больные
- лечение хронических больных
- лечебные учреждения
Антимикробные препараты (АМП): отличительные черты:
• Мишень действия («рецептор») – микроорганизм или паразит
• Избирательность действия в отношении микроорганизмов
• Снижение активности с течением времени (резистентность)