· Вы должны быть уверенны, что беседа будет проходить в тихой официальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.
· Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщив цель беседы.
· Называйте пациента по имени и отчеству и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.
· Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.
· Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.
· Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.
· Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов. Прежде всего спросите о его жалобах-. Начните разговор с вопроса: «Что Вас беспокоит?»
· Во время беседы делайте короткие записи. Не полагайтесь на свою память, но и не пытайтесь записать всю информацию. Кратко запишите даты, ключевые слова или фразы.
Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, медсестра должна сформулировать диагноз.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние (проблемы), с желательным указанием причин такой реакции.
Эта реакция может быть физиологической, психологической и социальной. Таким образом, сестринский диагноз охватывает все сферы жизни пациента и меняется несколько раз. Задача сестринской диагностики – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за болезни.
Медсестра не изобретает свои диагнозы, их перечень приводится в специальной справочной литературе (см. Примеры диагнозов, одобренных ассоциацией NANDA). Но каждый диагноз медсестра должны обосновать применительно к данному пациенту. До недавнего времени «диагноз» относился исключительно к профессиям врача.
Врачебный диагноз – это определение заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задача врачебной диагностики – назначение лечения, в том время как задача диагностики медсестры – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. Проблемы могут быть основными, сопутствующими, потенциальными.
После установления диагноза (проблемы) медсестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Медсестра не может одновременно приступить к решению всех проблем здоровья пациента. Приоритеты медсестра выбирает в зависимости от срочности, природы предписанного врачом лечения и классифицирует их применительно к данному пациенту на срочные и долгосрочные. Срочным приоритетом обладают проблемы, которые могут оказывать пагубное влияние на состояние пациента. Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные, неопасные для жизни потребности пациента, а также те, которые имеют косвенное отношение к заболеванию и прогнозу.
Таким образом, сестринская история болезни – своеобразный протокол самостоятельной профессиональной деятельности медсестры в рамках ее компетенции. Ощущение больным высокого профессионализма медсестры усиливает терапевтический эффект, способствует непринужденному общению медсестры и пациента и позволяет медсестре определить потребности пациента и стоящей перед ним задачи.
Сестринская (учебная) карта стационарного больного
Наименование лечебного учреждения________________________________________
Дата и время поступления__________________________________________________
Дата и время выписки_____________________________________________________
Отделение____________________________Палата_____________________________
Переведен в отделение_____________________________________________________
Проведено койко-дней_____________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________________Резус принадлежность______________________
Побочное действие лекарств________________________________________________
________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О.__________________________________________________________________
2. Пол__________ 3. Возраст_______________________________________________
(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)
5. Место работы, профессия, должность______________________________________
________________________________________________________________________
(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет подчеркнуть)
6. Кем направлен больной__________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)
через____ часов после: начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке, (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Сестринский диагноз___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринское обследование (сбор данных о пациенте) 1 этап
Субъективное обследование
1. Ф.И.О.___________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________________
Профессия, должность______________________________________________________
Семейное положение_______________________________________________________
2. Причина обращения:
1) Мнение больного о своём состоянии________________________________________
2) Ожидаемый результат____________________________________________________
3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники
Возможность пациента общаться: ДА НЕТ
· Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует
· Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
· Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
4. Жалобы пациента:
·При поступлении:______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
·В настоящий момент:___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
·С какого момента считает себя больным:__________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Эпиданамнез______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. История болезни:
· когда началось________________________________________________________
_________________________________________________________________________
· как началось__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
· как протекало_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
· последнее ухудшение___________________________________________________
_________________________________________________________________________
· проводимые исследования______________________________________________
_________________________________________________________________________
· лечение, его эффективность_______________________________________________
_________________________________________________________________________
7. История жизни:
· Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)___________________________
______________________________________________________________________________
· Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда___________________
______________________________________________________________________________
· Перенесённые заболевания, операции___________________________________________
______________________________________________________________________________
· Сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранение, проблемы)___________________
______________________________________________________________________________
· Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненные/безболезненные, обильность, длительность, последняя менструация, беременности, аборты, выкидыши, дети, менопауза, с какого возраста)_______________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Аллергологический анамнез____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
· Эпидемиологический анамнез:
Туберкулез_________________________________________________________________
Гепатит__________________________________________________________________
Венерические заболевания____________________________________________________
Гемотрансфузии____________________________________________________________
Инъекции за последние 6 месяцев_______________________________________________
Выезд за пределы города за последние 6 месяцев__________________________________
___________________________________________________________________________
Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев_____________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев______________________
__________________________________________________________________________
· Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть/__________
_______________________________________________________________________________
· Образ жизни, духовный статус (культура, религия, развлечения, отдых, моральные ценности)____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
· Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)________________________________
· Социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)________
_______________________________________________________________________________
· Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы)_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.Отношение к процедурам ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объективное обследование
Физиологические данные (нужное подчеркнуть или вписать):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________
2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________
5. Рост____________________________________________________________________
6. Вес____________________________________________________________________
7. Температура____________________________________________________________
8. Состояние кожи и слизистых:
-Тургор, влажность______________________________________________________
-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________
-Дефекты: пролежни ДА НЕТ ____________ отеки ДА НЕТ ____________
_______________________________________________________________________
-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)____________________________
_______________________________________________________________________
9. Костно-мышечная система:
-Деформация скелета ДА НЕТ __________________________________________
-Деформация суставов ДА НЕТ _________________________________________
-Атрофия мышц ДА НЕТ _______________________________________________
-Мышечная сила_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дыхательная система:
-Изменение голоса ДА НЕТ _____________________________________________
-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________
-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)__________________________
-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует
Экскурсия грудной клетки:
-Симметричность ДА НЕТ ______________________________________________
-Кашель ДА НЕТ ____________________ Мокрота ДА НЕТ ______________
-Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________
-Запах (специфичный) ДА НЕТ __________________________________________
Аускультация легких:
-Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________
-Хрипы (наличие, отсутствие) _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:
-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________
_______________________________________________________________________
-ЧСС_______________________
Дефицит пульса_____________________________
Аускультация сердца:
-Тоны: ясные, приглушенные, глухие_______________________________________
-Шумы: наличие, отсутствие_____________________________________________
___________________________________________________________________________
- Аритмия ДА НЕТ ____________________________________________________
12. Желудочно-кишечный тракт:
-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________
-Глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________
-Съемные зубные протезы ДА НЕТ _______________________________________
-Язык (обложен) ДА НЕТ ______________________________________________
-Рвота ДА НЕТ _______________________________________________________
-Характер рвотных масс___________________________________________________
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)_______________________________
-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________
Живот:
-Обычной формы________________________________________________________
-Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________
-Ассиметричен ДА НЕТ ________________________________________________
-Болезненность при пальпации ДА НЕТ ___________________________________
-Напряжен ДА НЕТ ___________________________________________________
-Аускультация живота____________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Мочевыделительная система:
-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено
-Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев, «пива»)___________________________________________________________________
-Прозрачность ДА НЕТ ________________________________________________
-Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________
___________________________________________________________________________
14. Эндокринная система:
-Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________
-Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское
-Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ ________________________
-Признаки акромегалии ДА НЕТ ________________________________________
-Гинекомастия ДА НЕТ ________________________________________________
15. Нервная система:
-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________
-Тремор ДА НЕТ _____________________________________________________
-Нарушение походки ДА НЕТ ___________________________________________
-Парезы, параличи ДА НЕТ _____________________________________________
-Глазные рефлексы_______________________________________________________
-Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________
-Чувствительность (сохранена, нарушена)_______________________________
16. Половая (репродуктивная) система:
-Половые органы (наружный осмотр)_______________________________________
-Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия ДА НЕТ __________
-Деформация ДА НЕТ _________ Выделения из соска ДА НЕТ ____________